Автотравма

Пациент В.,07.2002 г.р.

Диагноз: Автотравма. ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. Переломо-вывих на уровне С3-С4.  Стеноз позвоночного канала на уровне повреждения.  Верхний парапарез. Нижняя параплегия.

Из анамнеза: Травма 30.01.11 – автотравма, пассажир легкового автомобиля.  Госпитализирован в Лодейнопольское ЦРБ. Консультирован выездной бригадой нейрохирургов и специалистами центра по оказанию помощи детям с травмой позвоночника. Рекомендован перевод в отделение патологии позвоночника и нейрохирургии в ФГУ НИДОИ им. Г.И. Турнера для оперативного лечения по срочным показаниям. 30.01.11 г. больной переведен из Лодейнопольской ЦРБ в ин. Турнера для хирургического лечения.
При поступлении состояние тяжелое, заторможен, медикаментозно седатирован. Кожные покровы бледные, без нарушения микроциркуляции, слизистые влажные. Гипертермия до фебрильных цифр (39.1). АД 90/35 мм.рт.ст, ЧСС 103. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание проводится с обеих сторон, справа ослаблено, без хрипов, ЧД 24'. ДН I-II вентиляционного характера. Живот симметричный, не вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации. При пальпации болезненный в области эпи-, меза- и гипогастрии. Перитонеальных симптомов нет. Печень и селезенка не увеличены. Верхний парапарез, нижняя параплегия. При поступлении выполнено обследование: клинико-лабораторное, рентгенография, КТ и МРТ позвоночника.  УЗИ брюшной полости выполнено в Лодейнопольской ЦРБ: данных за наличие свободного газа и жидкости нет.

 

На спондилограммах, КТ грудного отдела позвоночника от 30.01.11:
     

 

Выявляется дислокация позвонков с уровня С3 кпереди. Смещение С4 кзади на 1/3 тела. Увеличение межостистого расстояния на уровне сегментов С1/С2 и С2/С3. Перелом дуги С3 слева. Стеноз позвоночного канала на уровне повреждения около 30%.  Кифоз на уровне С3-С5 28° по Cobb'у. Во фронтальной плоскости ось позвоночника не искривлена.

 

МРТ шейного отдела позвоночника от 30.01.11:

В шейном отделе определяются травматические изменения. На уровне СЗ-С4- переломо-вывих с образованием локальной угловой деформации позвоночного столба на уровне С2-С4. Травматический разрыв диска на уровне сегментов С3/С4 со смещением последнего в  позвоночный канал. Переднее субарахноидальное пространство на уровне повреждения не визуализируется. Стеноз позвоночного канала на данном уровне до 0,77 см за счет смещения фрагмента заднего отдела тела С4 в позвоночный канал, с компрессией спинного мозга, больше в передне-правых отделах, признаками гемомиелии на уровне СЗ-С4, интрамедуллярный участок неравномерно гиперинтенсивного сигнала в Т2ВИ, изоинтенсивного сигнала в Т1ВИ, размерами приблизительно 2,7 *0,3 см. Задний связочный аппарат на уровне С1/С2, С2/С3 поврежден.

Неврологически: очаговых, менингиальных симптомов не определяется. В сознании, контактен. Движения в верхних конечностях сохранены в проксимальных отделах, в дистальных отсутствуют. Сила мышц в верхних конечностях 2 балла. Активные движения в нижних конечностях отсутствуют, чувствительность сохранена. Патологических рефлексов не определяется.  Учитывая механически и неврологически нестабильное повреждение позвоночника, выраженный неврологический дефицит, нарушение биомеханики позвоночника, ребенку
показано оперативное лечение по срочным показаниям. Через 7 часов от момента поступления взят в операционную.

Выполнено оперативное лечение в объеме: 30.01.2011 – открытое вправление переломо-вывиха на уровне С3-С4, устранение дислокаций позвонков, стабилизация позвоночника металлоконструкцией CD-Legacy 3,5, задний локальный  спондилодез. Дискэктомия на уровне С3/С4, передняя декомпрессия спинного мозга, корпородез  аутокостью С3-С4.

 

ГЕМОТРАНСФУЗИИ: 30.01.11 - перелито 125,0 мл аутоэритроконцентрата с использованием аппарата для аутотрансфузии «Cell-Saver-5». Осложнений нет. Доставлен в палату ИТ в тяжелом состоянии. В связи с тяжестью травмы, объемом оперативного вмешательства и имеющейся неврологической симптоматикой ребенок оставлен на ИВЛ. Медикаментозная седация, для адекватного проведения ИВЛ, проводилась с помощью  комбинации пропофола с наркотическими аналгетиками. С момента оперативного вмешательства ИВЛ обеспечивалась аппаратом Servo Maquet в режиме мандоторной вентиляции, с 02.02.11 режим вентиляции, на фоне отмены плановой седации, сменен на pr. Support с поддержкой по давлению. В дальнейшем по состоянию  поддержка уменьшалась, 08.02 переведен на самостоятельное дыхание ч/з интубационную трубку. 09.02 экстубирован, после экстубации в течении 3-5-ти дней сохранялась ДНI. В связи со слабым кашлевым рефлексом, постоянно требовалась санация ВДП, на фоне ингаляций с муколитиками состояние с улучшением. В послеоперационном периоде получена положительная динамика в неврологическом статусе больного. Появились движения в нижних конечностях (сила мышц 1-2 балла), увеличилась амплитуда движений в верхних конечностях. Функцию тазовых органов контролирует. Сохраняется субфебрилитет. Неврологически в сознании, адекватен, негативен на осмотр. Объем движений в верхних конечностях за счет проксимальных отделов, сохраняется плегия в кистях, гипестезия ниже средней трети плеча с 2-х сторон. Сохраняется  парез в нижних конечностях, движения стали более активными, СХР живые D=S, с-м Бабинского (+,-). Постоянно находится в головодержателе «Филадельфия». Дыхание самостоятельное, проводится по всем полям, везикулярное, хрипов нет. Механика дыхания с отчетливой положительной динамикой. Оксигенация
удовлетворительная, Sat O2 при дыхании атмосферным воздухом 99-98%. Rg грудной клетки от 05.02 – очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. От 09.02 - очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, определяется реактивная плевральная реакция в виде утолщения плевры справа. Наличие небольшого количества жидкости в области левого реберно-диафрагмального синуса. От 11.02 - очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, сохраняется небольшое количество жидкости в проекции левого реберно-диафрагмального синуса. Стул оформленный 1-2 раза в день, самостоятельный. Диурез достаточный, мочеиспускание самостоятельное, контролируемое. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением.

 

Контрольные рентгенограммы, СКТ шейного отдела позвоночника от 28.02.11 г:
     

 

Состояние после оперативного лечения, постановка металлоконструкции, вентральный корпородез  на уровне С3-С4. Установлены опорные элементы металлоконструкции:
инфраламинарные крюки на уровне С4, супраламинарные крюки на уровне С2.  Положение металлоконструкции рентгенологически стабильное, правильное. Кифоз на уровне С3-С5 устранен. Угол лордоза на уровне C3-C5 составляет 15° по Cobb'у.
Сагиттальный размер позвоночного канала на уровне С3-С4 физиологический. Костных включений в просвете позвоночного канала не определяется. Интенсивность аутотрансплантата в проекции передних отделов тел С3-С4 средняя.

 

Контрольное МРТ шейного отдела позвоночника от 28.02.11 г:

Состояние после оперативного лечения - устранения дислокации позвонков, вправления переломо-вывиха СЗ-С4, дискэктомии СЗ-С4, передней декомпрессии спинного мозга. Стабилизация позвоночника металлоконструкцией. Небольшое кифозирование на уровне
СЗ-С5. Сагиттальный размер позвоночного канала на уровне СЗ-С4 1,0-1,2 см. Формируется интрамедуллярная кистозная полость на уровне СЗ-С4. В стабильном состоянии пациент для дальнейшего лечения переведен в  реабилитационный центр по месту жительства. Рекомендован контрольный осмотр на отделении в июне 2011 года для решения вопроса о возможности двигательной реабилитации на комплексе «Армео».