Травмы почек и их признаки

Благодаря своему уникальному расположению, почки обладают естественной биологической защитой, состоящей из мышц, фасций и костного скелета. Тем не менее, иногда все же происходят повреждения почек. В 70% случаев они происходят в сочетании с повреждениями других органов при травмах живота и поясницы. Урология занимается изолированными повреждениями почек, в то время как общие повреждения требуют вмешательства хирургических отделений.

Различают:

• повреждения органов, которые не нарушают целостность капсулы;
• повреждения, которые вызывают нарушения структуры и функции почки.

Особенности классификации травм почек

В области урологии существует несколько систем классификации повреждений почек, которые играют важную роль в определении стратегии лечения и выборе тактики врачей-практиков. В зависимости от механизма повреждения выделяют следующие типы травм:

• пулевные;
• фрагментационные;
• проникающие;
• режущие и другие.

В зависимости от типа повреждения:

• отдельные;
• совмещенные.

Различают травмы по количеству полученных ран, их местоположению и зоне повреждения почек, такой как верхний сегмент или сосудистая ножка.

Другие моменты классификации

Повреждения, которые не видны, могут быть разделены на:

• при ушибах без нарушения целостности капсулы;
• при разрыве паренхимы с проникновением в чашечки и лоханку или без него;
• при размозжении почки;
• при наличии повреждений сосудистой ножки;
• при отрыве почки и мочеточника.

Более подробная классификация разработана советским урологом H.A. Лопаткиным, она популярна среди практикующих врачей до сих пор. Учитывает степень поражения почек и наличие осложняющих факторов.

Различаются открытые повреждения в зависимости от предмета, который нанес ушиб:

• ранения от огнестрельного оружия (пулевые, осколочные, травмы от минно-взрывных устройств);
• ранения, вызванные другими причинами, не связанными с огнестрельным оружием.

Относительно раневого канала:

• люди с нарушением зрения:
• инцидентные.
• проникающие.

Что касается характера повреждений:

• травмы;
• повреждения;
• компрессия;
• повреждение сосудистой системы.

Распространенность

В период вооруженных конфликтов чаще всего встречаются ранения почек от огнестрельного оружия. В последнем вооруженном конфликте такие ранения составляли 12% от общего числа повреждений мочеполовых органов.

Современные военные конфликты увеличили процент поражений в три раза

Медицинские специалисты военной службы утверждают, что это связано с появлением новых разрушительных характеристик вооружения: раневой канал теперь формирует полости, значительно превышающие диаметр снаряда. Вокруг раны образуется обширная зона разрушения и некроза тканей. Следует отметить, что частота одновременных повреждений почек и других органов достигает 90% и более. Пациенты с закрытыми повреждениями почек составляют 0,2–0,3% от общего числа госпитализированных в урологический стационар.

Причины закрытых повреждений почек

Когда речь идет о повреждении почек, ключевыми являются особенности причиненного воздействия:

• интенсивность удара;
• направление движения;
• местоположение воздействия.

Состояние и местоположение почки играют важную роль:

• развитие жировой клетчатки вокруг и под кожей, а также мышц;
• состояние нижних ребер и позвоночника;
• функциональное состояние органов;
• заполненность кишечника;
• давление в брюшной полости.

Разрыв почки может быть вызван следующими причинами:

• непосредственное воздействие;
• косвенное воздействие.

Первый тип включает в себя:

• травма в области поясницы;
• падение на жесткую поверхность;
• нагрузка на организм.

Люди могут получить непрямые травмы в следующих случаях:

• при падении с большой высоты;
• полученных ушибах;
• при выполнении прыжков.

Такой характер повреждения наблюдается у детей при падении на камни, ушибе качелями

Сдавливание вызывает следующие последствия:

• соединение изгиба позвоночника с боковыми отростками при переломах;
• увеличение давления жидкости в почке (задержка мочи, крови).

В случае, если до получения травмы почечная ткань уже подверглась изменениям вследствие заболевания (например, аномалии развития или гидронефроза), то даже небольшое воздействие может привести к автоматическому разрыву почки.

Особый вид повреждений связан с медицинскими инструментальными видами обследования катетером, петлей, излишней жидкостью при ретроградной пиелографии.

Литотрипсия ударными волнами, используемая для лечения мочекаменной болезни, может привести к повреждению паренхимы почки в случае измененной структуры из-за пиелонефрита, даже при низкой энергии устройства. Даже при нормальном протекании процедуры воздействие на почку сравнивается с ушибом. Более серьезные повреждения могут вызвать образование гематом внутри и под капсулой, а также в паранефральной клетчатке.

Варианты анатомических повреждений почки при закрытой травме

Пробитие фиброзной оболочки способствует проникновению крови в окружающую почку клетчатку, пропитыванию и образованию обширной гематомы. При достижении трещин и разрывов лоханок и чашечек, крови примешивается моча, что приводит к образованию урогематомы.

При закрытой травме чаще всего возникают незначительные повреждения. Тяжелые нарушения, такие как полная диссоциация тканей или отрыв органа, встречаются крайне редко.

Полученные при ударе тупым предметом (например, избиение ногами) травмы могут причинить серьезный вред структурам паренхимы, не затрагивая целостность почки. Это может привести к нарушению кровообращения в почке и возникновению дистрофических изменений. При обследовании у пострадавшего могут быть обнаружены значительные функциональные изменения.

Симптомы при закрытых травмах

Признаки повреждений могут проявляться разнообразно, в зависимости от вида травмы и ее серьезности. Медицинские эксперты выделяют три классических признака, свидетельствующих о повреждении почки:

• неприятные ощущения в поясничной области;
• отечность, заметная невооруженным глазом по сравнению с другой стороной;
• присутствие крови в моче.

Дискомфорт беспокоит 95% пострадавших. Он возникает как в случаях отдельной травмы почки, так и при сочетании с другими. Источником боли является:

• растяжение оболочки органа из-за отека тканей;
• недостаток поступления крови к органу (ишемия);
• давление на внутреннюю оболочку, вызванное скоплением крови;
• блокировка мочеточника сгустками.

Симптомы боли могут проявляться следующим образом:

• режущим, пронзительным;
• нечетким, наполняющим.

Иррадиация болевых ощущений распространяется в пах, на стенку живота.

Появление увеличивающейся гематомы в области околопочечной или забрюшинной клетчатки может вызвать проблемы. Обильные кровоизлияния могут распространиться до уровня бедра.

У 74% пострадавших отмечается гематурия. Наличие микро- или макрогематурии не дает возможности делать вывод о степени повреждения, так как она может быть незаметной, например, при отрыве почки от мочеточника. Медики выделяют несколько видов гематурии:

• Исходная болезнь – возникает непосредственно после повреждения и сохраняется в течение двух недель;
• Вторичная болезнь – выявляется у 3% пациентов через 1–2 недели после травмы, связана с растворением тромбов, отторжением некротизированной ткани почки.

Припухлость с поясницы распространяется на область подреберья, в мошонку у мужчин, в пах, выявляется у каждого десятого пострадавшего

При диагностике следует обращать внимание на такие необычные признаки, как:

• проблемы с мочеиспусканием – могут свидетельствовать о забивании мочеточников сгустками крови;
• боли в нижней части живота и признаки раздражения брюшины;
• нарушение пищеварения, частый стул;
• общее ощущение слабости, учащенное сердцебиение – указывает на наличие внутреннего кровотечения, анемию;
• повышенная температура – признак нагноения урогематомы или посттравматического пиелонефрита.

Как выявить степень тяжести поражения?

Определение степени тяжести повреждения имеет важное значение при выборе метода лечения. Выявление выраженности клинических симптомов позволяет классифицировать поражение почки при закрытых травмах на 3 степени тяжести.

Мягкая степень травмы характеризуется незначительными нарушениями общего состояния, умеренными болями в поясничной области и кратковременными изменениями в моче. Гематома в области околопочечной клетчатки отсутствует, и отсутствуют признаки раздраженной брюшины. Этот тип травмы известен как ушиб почки.

При обследовании находят до 15% нефункционирующей ткани. Восстановление структуры паренхимы длится около двух месяцев.

Средняя степень травмы характеризуется тем, что состояние пострадавшего быстро ухудшается.

• начинает учащаться сердцебиение;
• уровень артериального давления снижается;
• появляется нарушение процесса мочеиспускания (до острой задержки);
• увеличивается количество крови в моче;
• в поясничной области заметны царапины на коже, отек;
• боли распространяются в пах, половые органы, нижнюю часть живота, возможны острые приступы;
• живот набухает;
• могут проявляться признаки воспаления брюшины.

Изменения в состоянии происходят в течение 1–3 суток, могут быть как положительными, так и отрицательными. При обследовании обнаружено повреждение до 1/3 почечной паренхимы. Восстановление занимает не менее 4 месяцев.

Высокая степень тяжести сопровождается признаками шока (снижение артериального давления, слабый пульс, бледность кожи), а также могут быть выявлены следующие локальные проявления:

• интенсивные боли в поясничной области;
• продолжительное выделение крови в моче;
• увеличение проявлений внутреннего кровотечения;
• сочетание с повреждением других органов, переломами костей таза, ребер, позвоночника.

Исследование работы почек позволяет выявить необратимые нарушения до 65% паренхимы. Полное восстановление не происходит. В лучшем случае поврежденная ткань претерпевает склерозирование. В худшем случае возникают осложнения.

Агрессия людей приводит к криминальным травмам почек

Причины открытых повреждений почек

Существует несколько причин, которые могут привести к травмированию почек. Например, огнестрельное ранение в 90% случаев вызывает множественные повреждения органов и тканей, охватывая большую зону поражения. У 2/3 пострадавших также наблюдается шоковое состояние и значительная кровопотеря. При минно-взрывных травмах возможно непосредственное повреждение почки, а также ранение соседних органов.

Самое частое проявление военных конфликтов приходится на:

• повреждения, пронизывающие ткани;
• тканевое разрушение почечной структуры;
• повреждения сосудистой системы.

Нанесение раны ножом проявляется в различных разрезах, ориентированных в разные стороны относительно сосудов почек. Степень опасности зависит от близости к сосудистой ножке. Повреждение крупных сосудов приводит к обильному кровотечению и образованию зоны инфаркта в паренхиме. Впоследствии происходит гнойное воспаление и расплавление тканей.

Какие анатомические повреждения вызываются открытой травмой?

Выстрел вызывает образование кровоизлияния вокруг раны, а также мелкие трещины на органе. Ткань начинает отмирать, занимая большую площадь. В раневом канале накапливаются:

• тромбы в крови;
• тканевые осколки;
• проникающие предметы военного снаряда.

При проникновении острых режущих предметов в чашечки и лоханку моча может вытекать в окружающие ткани, брюшную полость и наружу, что приводит к развитию воспаления брюшной полости и забрюшинной клетчатки (флегмоны, перитонит).

При разрыве сосудистого ствола иногда внутренний слой артерии скручивается внутри сосуда и препятствует обильной потере крови. Благодаря своевременному оперативному вмешательству через неделю в местах некроза начинает образовываться рубец. Реже после травмы возникает мочевой свищ.

Симптомы открытого повреждения

Клиника травмы почки с открытым ранением в целом похожа на случаи с закрытым повреждением. Однако, помимо уже упомянутых признаков, наиболее надежным считается выделение мочи из раны. Этот симптом встречается всего лишь в 2% случаев на ранних этапах повреждения. Образование урогематомы происходит редко, так как кровь и моча могут вытекать в брюшную или плевральную полость.

Надрывы и порезы паренхимы вызывают массивное кровотечение

Появление крови в моче наблюдается непосредственно после получения ранения. Этот симптом встречается почти у 90% пострадавших. Путем введения катетера в мочевой пузырь удаляется большое количество сгустков крови. Эти сгустки могут привести к блокировке мочеточников и мочевого пузыря, вызывая острой задержки мочи.

В отличие от закрытых повреждений на тяжелые и среднетяжелые ранения приходится до 90%. Легкие – очень редки.

Осложнения повреждений почек

Шансы на возникновение осложнений варьируют в зависимости от состояния и тяжести поражения и распределяются следующим образом:

• при незначительной степени – до 15%;
• в условиях умеренной – около 40%;
• при серьезной – в 100% случаев.

Осложнения могут быть классифицированы в зависимости от времени, прошедшего после получения травмы. Ранние осложнения проявляются в течение первого месяца и включают в себя:

• сильный шок;
• внутреннее кровотечение;
• кровоизлияние в брюшную полость;
• отек почек;
• инфекционное отравление;
• гнойное образование в области почек;
• воспаление брюшины;
• воспаление легких;
• патологическое соединение мочевого пузыря с другими органами;
• повышенное артериальное давление.

Пиелонефрит – одно из поздних осложнений травмы

Мочевые затеки возникают при закрытой травме, когда происходит связь между забрюшинным пространством и мочевыводящими путями. Моча с кровью проникает в жировую ткань, окружающую почки, мочеточники и надпочечники, образуя полости, в которых часто возникает нагноение с образованием ограниченных очагов, перитонита и сепсиса.

Опозданные – появляются через месяц после получения травмы. Особенно важно обратить внимание на следующие признаки:

• заражение присоединения;
• образование фистулы между артериями и венами;
• повторное кровотечение;
• развитие гидронефроза в поврежденной почке;
• повышение артериального давления;
• воспаление тканей околопочечной области после травмы, а также воспаление почечной лоханки и почечного таза;
• образование свищей в мочевыводящих путях;
• образование камней в мочевыводящих путях;
• сдавливание мочеточников;
• образование травматических кист в почках.

Наиболее опасным осложнением является почечная недостаточность, которая может возникнуть как в ранние, так и в поздние сроки под воздействием осложняющих факторов. Причиной гипертензии на раннем этапе является сдавливание паренхимы околопочечной гематомой. Включается защитный механизм ренин-ангиотензивной системы для компенсации недостатка питания в ткани. Через месяц после травмы гипертензия исчезает. При поздних осложнениях наличие гипертонии указывает на стойкую ишемию почки.

Какие методы диагностики необходимы для выявления травмы почек?

При обращении пострадавшего врач опирается на симптомы и жалобы пациента, информацию о причине травмы и общее состояние.

Для успешного выполнения лабораторной работы требуется установить:

• важно учитывать уровень потери крови, поэтому общий анализ крови и гематокрит играют важную роль;
• анализ мочи помогает выявить наличие крови в ней;
• выявление повышенного уровня креатинина свидетельствует о наличии хронического заболевания почек, которое было до получения травмы.

За показателем гематокрита лечащий врач наблюдает в динамике. Он помогает выявить другие источники кровотечения.

В течение первых суток после проведения литотрипсии, у пациента может наблюдаться увеличение:

• уровень билирубина;
• активность лактатдегидрогеназы;
• концентрация трансаминаз;
• уровень креатининфосфокиназы.

При помощи обзорных рентгеновских снимков и томограмм можно обнаружить следующие аспекты:

• размытые контуры теней под глазами;
• недостаточное выражение мышц на стороне повреждения;
• изгиб позвоночника в направлении травмы в качестве защитной реакции.

Пациентам с повреждениями почек не рекомендуется проведение любых видов трансуретральной диагностики, таких как введение контрастного вещества или радиоизотопов, а также внутривенная урография. Мнения урологов относительно полезности УЗИ-диагностики при травме почек расходятся. УЗИ является наиболее доступным методом обследования в случае экстренной ситуации с пострадавшим. Оно позволяет обнаружить наличие жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве, а также гематому в почке с подкапсульным расположением.

Этот подход удобен для активного мониторинга. Тем не менее, нормальные результаты УЗИ не исключают возможные повреждения ткани органа.

КТ необходима всем больным с проникающими ранениями (неблагополучие справа)

Для обнаружения гематомы в почечной области и отеков мочевого пузыря рекомендуется провести компьютерную томографию. Этот вид обследования выполняется:

• в случае автомобильной травмы;
• при падении человека с большой высоты;
• если есть микро- или макрогематурия;
• при снижении артериального давления;
• гематома в боковых областях живота.

Для определения степени повреждения сосудистого пучка часто применяют ангиографию сосудов. Этот метод позволяет более точно определить поражение после обнаружения пульсирующей гематомы при помощи УЗИ. Кроме того, ангиография позволяет одновременно провести обследование и лечение кровотечения путем эмболизации кровоточащего сосуда.

Лечебные мероприятия

Пациентов с травматическими повреждениями направляют в ближайшее хирургическое отделение. Для исключения необходимости перевозки пациентов на место приезжают урологи-консультанты.

Консервативные способы лечения

При повреждениях, которые не требуют операции, наиболее предпочтительным подходом является консервативное лечение (в 87% случаев). Оно рекомендуется для легких и умеренных повреждений при стабильных показателях сердечно-сосудистой системы. Пациенту рекомендуется:

• необходимо соблюдать строгий постельный режим в течение 2 недель;
• для профилактики применяются антибиотики;
• при необходимости могут быть назначены препараты от боли и препараты, способствующие остановке кровотечения.

С целью сокращения образования грубых рубцов и спаек применяют инъекции Лидазы, кортикостероидов
Пациент нуждается в наблюдении врача, поскольку возможно появятся признаки сочетанной травмы, и потребуется операция.

Если у пострадавшего имеются открытые повреждения, то консервативные методы могут быть использованы лишь для стабилизации его состояния перед операцией. Редко при удовлетворительном состоянии, умеренной или легкой гематурии пострадавших ведут таким образом.

Лечение в ходе операции предполагает различные уровни вмешательства. Небольшие процедуры (малоинвазивные) могут быть проведены только при четких показаниях:

• размещение дренажа в области параренальной гематомы или урогематомы с целью постепенного выведения содержимого наружу и введения лекарственных препаратов, проводится под ультразвуковым контролем;
• использование специального эндоскопического устройства для восстановления нормального оттока мочи;
• помещение стента в мочеточник на период в один месяц;
• проведение процедуры эмболизации сосудистого пучка для остановки кровотечения.

Оперативное лечение

Процедура продемонстрирована:

• если уровень давления и гематокрита нестабилен;
• при увеличении признаков кровотечения или появлении пульсирующей гематомы.

Низкие показатели эффективности малоинвазивных методов также приводят к необходимости проведения оперативного вмешательства для устранения повреждений. Повреждения, нанесенные в результате закрытых травм, требуют тщательного контроля и постоянного медицинского наблюдения, аналогичного наблюдению за открытыми травмами. Основным показанием для проведения операции является усиливающееся кровотечение, образование гематомы и ухудшение общего состояния пациента.

Перед операцией и во время нее выполняется трансфузия крови или эритроцитов, продолжается лечение шокового состояния. Каждое повреждение требует индивидуального подхода, принятия решения о сохранении функции органа и возможной необходимости удаления почки (нефрэктомии).

План действий в рамках операции включает в себя:

• проведение медицинской обработки раны;
• прекращение кровотечения;
• эвакуацию некротических тканей и инородных объектов;
• проведение диагностики раневого канала;
• введение антибиотиков в место повреждения.

Резекция почки – вариант хирургического вмешательства при повреждении

Прогноз

Легкие и умеренные повреждения без осложнений в случае закрытого ранения имеют благоприятный прогноз. При открытых повреждениях существует высокий риск осложнений. Удаление почки может привести к инвалидности пациента, а у оставшейся почки часто развивается туберкулез, хроническое воспаление с повышенным давлением и образование камней.

Люди, которые перенесли травму, должны регулярно посещать уролога и проходить годичное обследование, чтобы своевременно выявить возможные поздние осложнения. При обращении к врачам любой специальности важно сообщить о повреждении почки, так как появление других проблем может быть связано с первоначальной травмой.

Частые вопросы

Какие могут быть признаки травм почек?

Признаки травм почек могут включать боль в поясничной области, кровь в моче, отек вокруг почек, повышенное давление и изменения в мочеиспускании.

Как можно получить травму почек?

Травмы почек могут быть вызваны травмой в области поясницы, ударом или падением на спину, автомобильной аварией или спортивными травмами.

Как диагностируются травмы почек?

Для диагностики травм почек могут использоваться различные методы, включая ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, рентген и анализ мочи.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Обратите внимание на боли в поясничной области. Если вы ощущаете резкую или тупую боль в почечной области, это может быть признаком травмы почек. Обратитесь к врачу для проведения диагностики и назначения лечения.

СОВЕТ №2

Следите за изменениями в мочеиспускании. Если вы замечаете кровь в моче или изменения в цвете мочи (например, мутность или темный оттенок), это может быть признаком травмы почек. Не откладывайте визит к врачу и пройдите необходимые обследования.

СОВЕТ №3

Избегайте физической активности при подозрении на травму почек. Любые усилия могут усугубить состояние и привести к дополнительным повреждениям. Постарайтесь ограничить физическую активность до консультации с врачом и получения рекомендаций по лечению и реабилитации.