Признаки и диагностика хронического пиелонефрита

Хроническое воспаление почечных лоханок, чашечек и тубулярного аппарата, известное как хронический пиелонефрит, чаще всего начинается в детском возрасте. Исследования показывают, что такие случаи составляют от 50 до 70%. Эта болезнь одинаково распространена среди мальчиков и девочек в первый год жизни. Позже первенство переходит к девочкам. Это объясняется наличием более благоприятных анатомических условий для распространения инфекции в уретре и повышенным уровнем эстрогенов.

Признаки длительного пиелонефрита у детей отличаются своими особенностями. У них чаще возникает обструктивная форма заболевания. Это связано с ранним проявлением аномалий развития почек, неправильным оттоком мочи и рефлюксом.

Дополнительную информацию о прогрессировании хронического пиелонефрита можно найти в данной публикации.

Особенности хронического необструктивного пиелонефрита

Хронический пиелонефрит, возникший на фоне здоровых почек и без признаков аномалий, сопутствующих заболеваний, считается необструктивным. По одной из систем классификации этот тип пиелонефрита относят к первично-хроническому, по сути пропуская острую форму этого заболевания.

Не все специалисты в области урологии согласны с таким утверждением. Однако на практике возникают ситуации, когда острое воспаление почек протекает столь скрыто, что его трудно обнаружить, особенно при сопутствующих детских инфекциях. В результате заболевание может быстро перейти в хроническую форму.

Признаки хронического пиелонефрита без нарушения оттока мочи обычно проявляются незначительно. При детальном опросе пациенты могут вспомнить о кратковременных случаях:

• непонятного подъема температуры;
• жжения при мочеиспускании;
• тупых болей в поясничной области;
• увеличенной слабости.

Опоздание в диагностике хронического пиелонефрита приводит к его выявлению при обследовании пациентов со стойкой гипертензией или в стадии хронической почечной недостаточности.

Когда заболевание протекает скрыто, часто единственным признаком, по которому можно поставить диагноз, является анализ мочи с обнаруженными изменениями, такими как:

• увеличение числа лейкоцитов в моче;
• выявление патогенной микрофлоры в моче;
• выделение белка в моче (до 1 г в день).

В некоторых случаях заболевание проявляется при наличии анемии (недостатка крови).

Как протекает обструктивный хронический пиелонефрит?

Характерные симптомы обструктивной формы хронического пиелонефрита более выражены. Этот тип заболевания вызывается другими нарушениями в работе почек, заболеваниями мочевыделительной системы, изменениями в гормональном фоне и длительными очагами инфекции.

Характер течения болезни включает в себя периоды усиления симптомов и временное улучшение состояния. Продолжительность этих периодов зависит от:

• частоты возникновения процесса (воспаление в одной или обеих почках);
• отклика на терапию (проблемы связаны с устойчивостью к антибиотикам, аллергией у пациента, инфекцией внутри больницы);
• темпа восстановления защитных сил организма.

Различные писатели выделяют разновидности развития хронического пиелонефрита, в то время как другие описывают их как типы или этапы данного заболевания:

• скрытая или без симптомов;
• форма с повышенным давлением;
• связанная с накоплением азотистых отходов;
• связанная с недостатком крови, одно из основных проявлений;
• период снижения активности между обострениями.

Основные характеристики хронического пиелонефрита можно обобщить и разделить на категории в зависимости от клинических проявлений:

• проявления отравления;
• степень выраженности болевых ощущений;
• симптомы, связанные с мочевым процессом;
• проблемы с мочеиспусканием;
• нарушения, обусловленные изменениями водно-электролитного баланса.

Давайте рассмотрим каждое из перечисленных отклонений в здоровье человека по отдельности.

Как выражается интоксикация?

Признаки отравления включают в себя:

• общее ощущение слабости;
• желание спать;
• подавленное настроение;
• уменьшенная работоспособность;
• нежелание есть;
• чувство тошноты;
• повышение температуры тела до 39 градусов, ощущение холода;
• потеря веса.

Головные боли у молодых людей требуют исключения воспаления почек

Дети обычно проявляют следующие черты:

• слабость или усиленное беспокойство;
• отторжение пищи;
• тошнота.

У младенца в возрасте до трех месяцев могут возникать признаки раздражения менингеальных оболочек.

Во время осмотра врач обращает внимание на следующее:

• более бледный цвет;
• при длительном заболевании — землистый оттенок кожи;
• ускоренное сердцебиение;
• равнодушное настроение.

Болевой синдром и его особенности

Неприятные ощущения сосредотачиваются в районе поясницы, в зоне пораженной почки, с одной или обеими сторонами.

У малышей часто возникают неприятные ощущения в области живота.

Как правило, по характеру боль при пиелонефрите тупая, усиливается при наклоне тела, прыжках, уменьшается при согревании поясницы

При медицинском осмотре врач проводит проверку симптома Пастернацкого: он постукивает по поясничной области, чтобы вызвать болевую реакцию. Если симптом положительный, это может указывать на наличие проблем с почками. Важно отметить, что этот симптом не всегда проявляется.

У людей с недостаточным весом и у детей возможно прощупать почки. При этом можно обнаружить болезненные ощущения в области воспаления. У маленьких детей часто проявляется реакция региональных лимфоузлов, и можно заметить увеличенные лимфатические узлы в области паха.

Проявления мочевого синдрома

Мочевой синдром представляет собой группу лабораторных признаков, связанных с выявлением патологии почек. Пациенты отмечают изменение цвета мочи на мутный и появление неприятного запаха.

Дизурические расстройства

Под дизурическими симптомами понимаются признаки нарушения процесса мочеиспускания. Сюда относятся:

• частые побуждения к мочеиспусканию при очень небольшом объеме выделяемой мочи;
• неприятные ощущения во время мочеиспускания;
• ощущение жжения и зуда в области внешнего отверстия уретры;
• увеличение частоты мочеиспускания более чем в два раза в ночное время и более чем в восемь раз в дневное время;
• у мальчиков и мужчин возможны спазмы уретрального канала, вызывающие напряжение, задержку остаточной мочи в мочевом пузыре и отсутствие ощущения опорожнения мочевого пузыря.

У детей старшего возраста при пиелонефрите может появиться энурез (ночное недержание)

Водно-электролитные нарушения

Характерным признаком хронического пиелонефрита являются не обильные отеки, а скорее пастозность кожи лица и отечность нижних век. В начале эти симптомы проявляются только утром, но по мере ухудшения состояния становятся постоянными.

Пациенты отмечают увеличенное выделение мочи, известное как полиурия, которое может достигать до трех литров в день, даже при ограниченном потреблении жидкости. В некоторых случаях полиурия может достигать семи литров в сутки. Этот признак более характерен для поздних стадий поражения почек, поскольку связан с нарушением функции канальцевой системы. В процессе выведения мочи из организма также выводятся натрий, кальций, калий, хлор и другие электролиты, за счет чего увеличивается выделение мочи.

Избыточное количество выделяемой жидкости приводит к учащенному мочеиспусканию, особенно ночью (никтурия).

У пациента обнаружены следующие состояния:

• постоянное ощущение сухости во рту;
• постоянное желание пить;
• кожа становится сухой и начинает шелушиться;
• появляются трещины на губах;
• цвет кожи приобретает землисто-серый оттенок;
• налет коричневого цвета покрывает поверхность языка.

При лечении заболевания важно учитывать потерю электролитов.

Другие проявления заболевания

У почти 70% больных с хроническим пиелонефритом (по другим оценкам — у 40%) возникает симптоматическая гипертензия. Она характеризуется увеличением диастолического (нижнего) давления. При измерении оно составляет, например, 220/130 или 180/120 мм рт. ст.

У 25% пациентов выявляется гипертензия на ранней стадии поражения почек. Это состояние усиливает тяжесть заболевания, так как приводит к развитию дополнительных симптомов поражения сердечно-сосудистой системы, таких как:

• увеличением размеров левого желудочка;
• нарушением кровоснабжения сердца и мозга.

Пациент начинает проявлять следующие симптомы:

• частые эпизоды повышения артериального давления, которые сложно контролировать с помощью препаратов для снижения давления;
• приступы одышки в ночное время;
• стенокардия или острая ишемия миокарда;
• нарушение кровообращения в мозге от временных приступов до инсульта или тромбоза сосудов.

При развитии хронического пиелонефрита на поздних этапах могут возникнуть следующие симптомы:

• дискомфорт в костях;
• симптомы полиневрита;
• синдром геморрагических кровоизлияний.

Костные боли при пиелонефрите возникают за счет вывода с мочой кальция

Характеристики клинического проявления хронического пиелонефрита у детей
У детей характер заболевания пиелонефрита меняется в зависимости от возрастной категории.

В течение первого года жизни хронический пиелонефрит проявляется следующим образом:

• потерей воды (дегидратацией);
• сильным обезвоживанием кожи и слизистых;
• повышенной температурой;
• рвотой, тошнотой и отсутствием аппетита;
• признаками поражения мозговых оболочек.

Наблюдаются:

• слабость;
• задержка роста и набора веса;
• бледная кожа с синюшным оттенком в области глаз;
• нарушение стула;
• у 30% детей наблюдается увеличение печени и селезенки.

Метаболические изменения (потеря белка, электролитов) и токсическое поражение миокарда играют важную роль в развитии заболевания. Инфекция быстро распространяется на все внутренние органы, что придает течению болезни сходство с сепсисом. Функция печени нарушается, что может привести к появлению желтушного оттенка кожи и склеры.

Когда у ребенка возникают боли, он может выражать свои чувства громким криком и проявлять беспокойство. Родители могут заметить, что ребенок напрягается при мочеиспускании, увеличивается или уменьшается частота мочеиспускания.

Для детей старшего возраста:

• Менингеальные симптомы редко проявляются;
• ребенок жалуется на боли в животе или спине;
• малыш мочится часто, часто ночью происходит недержание;
• размеры печени и селезенки остаются нормальными.

Как лабораторные признаки соответствуют клиническим симптомам?

Определение хронического пиелонефрита в большинстве случаев основано на результатах лабораторных исследований крови и мочи.

Во время скрытого течения и во время отступления симптомов заболевания, симптомы дизурии и поясничные боли не так ярко выражены или вовсе отсутствуют. В моче:

• количество лейкоцитов составляет от 6 до 8 в каждом поле зрения, иногда до 10–15;
• белок обнаруживается в виде следов или достигает 0,099 г/л;
• практически отсутствует бактериурия.

В крови:

• небольшое повышение скорости обмена веществ;
• могут проявляться умеренные признаки недостаточного количества красных кровяных клеток (уменьшение уровня гемоглобина и эритроцитов).

Сдавая анализ нужно убедиться, что посуда чистая (лучше облить ее кипятком), хорошо подмыть наружные половые органы

При наличии активного воспалительного процесса проявляются следующие признаки:

• при анализе крови обнаруживается увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и выраженное увеличение числа лейкоцитов, что позволяет судить о степени активности;
• при анализе мочи отмечается увеличение числа лейкоцитов, потеря белка, наличие значительного количества бактерий, снижение относительной плотности, которая не изменяется в течение суток (гипоизостенурия).

У детей лейкоцитурия определяется как наличие более трех клеток у мальчиков и более шести клеток у девочек в поле зрения.

Диагностика всегда начинается с правильно собранного анамнеза. Учитывая скрытое течение, врач должен выспрашивать о наиболее распространенных проявлениях в прошлом. Если человек знает о перенесенном ранее остром пиелонефрите, цистите, хорошо помнит почечную колику, то это увеличивает свидетельства о воспалении почек.

Признаки патологии в моче

Отсутствие белка в моче является нормой. Этот элемент настолько значим для организма, что здоровые почки не пропускают его. Однако при поражении почечных канальцев уровень белка в моче может достигать обычно до 1 грамма за сутки.

При анализе осадка мочи определяют количество лейкоцитов. Эти клетки, которые свидетельствуют о наличии воспаления, обычно находятся в количестве от 5 до 20 в поле зрения, иногда достигая 100. Важным является также качественный состав:

• если количество нейтрофилов преобладает, это может свидетельствовать о наличии инфекционного воспаления;
• увеличенное количество лимфоцитов может указывать на наличие напряженного аутоаллергического процесса в почках (например, при волчанке или отторжении пересаженной почки).

Гиалиновые и зернистые цилиндры – это отпечатки канальцев в почках.

Диагноз пиелонефрита не следует ставить только на основании одного анализа, их необходимо проводить повторно, чтобы выявить временные изменения в состоянии заболевания.

Для подтверждения наличия бактерий и белых кровяных клеток в моче, свидетельствующих о проблемах с почками, проводят пробы Аддиса-Каковского и Нечипоренко. Они учитывают все изменения в течение суток. Результаты вычисляются на основе суточного объема мочи и содержания в одном миллилитре. Превышение верхней границы нормы может указывать на наличие пиелонефрита.

При снижении способности почек к концентрации и изотонической моче образуются активные лейкоциты, также известные как клетки Стернгеймера-Мальбина. Важно отметить, что диагностическое значение имеет уровень активных клеток от 10% до 25% от общего числа лейкоцитов, причем для детей верхняя граница нормы составляет 10%.

Округлые клетки с внутренними включениями — это лейкоциты, их подсчитывают не сдвигая препарата

При воспалении почек уровень бактерий в моче может достигать 50-100 тысяч клеток в 1 мл. Это состояние всегда свидетельствует о наличии активного воспалительного процесса.

Некоторые писатели считают возможным, что физиологическая бактериурия представляет собой “проживание” достаточно большого количества микроорганизмов в нормальной моче. Другие авторы призывают к осторожному отношению к такому заключению, особенно в отношении детей и беременных, указывая на появление основных симптомов пиелонефрита спустя определенный период времени.

Если все указанные признаки обнаружены в моче пациента, диагноз считается наиболее убедительным.

Использование метода Зимницкого помогает обнаружить изостенурию – отсутствие изменения плотности мочи в течение дня. Если это сочетается с низким уровнем, то это свидетельствует о нарушенной способности почек к концентрации.

Для активации скрытой флоры и обнаружения латентной формы заболевания часто применяют провокационный тест с использованием преднизолона.

У 32% пациентов можно обнаружить кровь в моче (гематурия) в небольших количествах. Некоторые урологи даже выделяют форму хронического пиелонефрита, связанную с гематурией.

Значительное присутствие крови в моче указывает на наличие кровотечения в области почечных чашечек (форникальное кровотечение) или сочетание пиелонефрита с почечнокаменной болезнью.

Признаки пиелонефрита в анализах крови

Самые часто встречающиеся изменения в крови включают в себя:

• снижение уровня красных кровяных клеток и гемоглобина, что приводит к анемии;
• увеличение скорости оседания эритроцитов;
• умеренное увеличение количества белых кровяных клеток с сдвигом влево в формуле крови;
• снижение уровня белков за счет альбуминовой части;
• небольшое увеличение уровня глобулинов, но в поздней стадии — снижение;
• значительное снижение уровня калия, кальция и натрия.

При продолжительном прогрессировании возникает почечная недостаточность из-за уменьшения скорости клубочковой фильтрации и накопления токсичных продуктов в организме. Поэтому с помощью биохимических методов определяют увеличение уровня:

• уровень мочевины,
• концентрация креатинина,
• количество остаточного азота.

Измерение этих значений после лечения позволяет сделать вывод о том, как прошло лечение.

Значение аппаратных методов

Использование ультразвукового сканирования для изучения почек (УЗИ) помогает обнаружить основные изменения в почках, которые имеют важное значение для развития инфекций:

• различные размеры;
• опускание;
• нарушенные грани;
• дублирование структур.

Метод экскреторной урографии основан на введении контрастного вещества внутривенно, которое затем заполняет почки и проходит в мочевыводящие пути через несколько минут. Это позволяет видеть на снимках, как полостные образования заполняются по мере времени.

• более подробно все внутренние контуры лоханок, чашечек, мочевого пузыря и мочеточника, уретры;
• отображение камней;
• участки судорожного сокращения;
• изменения формы;
• изгибы и скручивания мочеточников;
• нарушение функции выделения сморщенной почки.

На урограмме видна плюс-ткань в левой почке, которая ограничивает возможность заполнения лоханки

Для диагностики почечной недостаточности часто выполняют процедуру ретроградной урографии. Контрастное вещество вводится через катетер в мочевой пузырь. Для более четкой визуализации контуров почки используется метод пневморенграфии – это изображения почек после введения воздуха в забрюшинное пространство.

Проведение компьютерной томографии рекомендуется в случае неопределенных результатов предварительного обследования.

Для выявления почечной гипертензии используется процедура ангиографии почек, которая включает в себя получение изображения артерии почки.

Отношение к биопсии почек отличается у разных авторов. Считается, что только в 70% случаев эта методика подтверждает пиелонефрит и помогает в диагностике. Для заболевания характерна очаговость воспаления, чередование со здоровыми тканями. Попасть иглой именно в измененный участок возможно не удается.

От каких заболеваний нужно отличать хронический пиелонефрит?

Индивидуальный подход к диагностике предполагает сопоставление клинических проявлений и данных обследования с аналогичными случаями:

• постоянного воспаления почечных клубочков;
• отложения амилоида в почках;
• рубцевания почечных клубочков из-за диабета;
• последствий высокого кровяного давления.

При развитии гломерулонефрита первыми страдают клубочковые аппараты, что немедленно приводит к ухудшению функции фильтрации. Задержка жидкости вызывает появление обширных отеков. Отмечается отсутствие характерной полиурии с пониженной плотностью мочи, присущей пиелонефриту.

Амилоидоз характеризуется низким уровнем лейкоцитов (включая активные формы) и бактерий в моче, и потеря белка незначительна. Это состояние часто возникает при продолжительных гнойно-воспалительных заболеваниях.

Диабетический гломерулосклероз чаще всего проявляется в случаях тяжелого течения диабета с декомпенсацией. Помимо поражения почек, могут наблюдаться изменения на глазном дне, полиневрит и трофические язвы на ногах. Однако отсутствуют признаки дизурии.

Определить настоящее повышение артериального давления от симптоматического, вызванного проблемами с почками, является довольно сложной задачей. Обычно ориентируются на временные характеристики проявлений. На наличие симптоматической гипертензии указывают следующие признаки:

• история перенесенных инфекций мочевыводящей системы с измененными анализами задолго до обнаружения повышенного артериального давления;
• эффективное снижение давления благодаря противовоспалительной терапии;
• поражение только одной почки.

При повышенном давлении происходит обратный процесс.

Исследования помогают установить точный диагноз. Признаки хронического пиелонефрита необходимо обнаружить в детском возрасте. Это важно для успешной терапии и сохранения здоровья почек.

Частые вопросы

Какие признаки характерны для хронического пиелонефрита?

При хроническом пиелонефрите могут наблюдаться следующие признаки: постоянная или периодическая боль в пояснице, повышенная утомляемость, отечность, повышение артериального давления, нарушение мочеиспускания, изменение цвета и запаха мочи.

Как проводится диагностика хронического пиелонефрита?

Для диагностики хронического пиелонефрита проводятся следующие исследования: общий анализ мочи, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое исследование почек, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ретроградная пиелография.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Обратите внимание на симптомы. Хронический пиелонефрит может проявляться различными признаками, включая частые мочеиспускания, боли в пояснице, повышенную температуру тела, отечность и утомляемость. Если вы замечаете подобные симптомы, обратитесь к врачу для проведения диагностики.

СОВЕТ №2

Пройдите необходимые исследования. Для диагностики хронического пиелонефрита могут потребоваться различные исследования, включая анализы мочи и крови, ультразвуковое исследование почек, компьютерную томографию и другие. Следуйте рекомендациям врача и выполняйте все необходимые исследования для точной диагностики.

СОВЕТ №3

Следите за своим здоровьем. Хронический пиелонефрит может быть вызван различными факторами, включая инфекции мочевыводящих путей, нарушение мочеиспускания, нарушение иммунной системы и другие. Поддерживайте свой организм в здоровом состоянии, следите за гигиеной, укрепляйте иммунитет и регулярно проходите профилактические осмотры у врача.