Гемодиализ — возможность «заменить» больные почки

Гемодиализ почек представляет собой современный метод очистки крови с использованием специальных аппаратов, который позволяет удалять из организма накопившиеся отработанные вещества, токсины и яды. Этот процесс заменяет функцию больных почек в случае острой почечной недостаточности или развития хронической почечной недостаточности (ХПН).

Применение данного подхода к лечению позволило медицине значительно увеличить продолжительность жизни пациентов с тяжелыми заболеваниями на 20–25 лет. При развитии трансплантологии этот метод обеспечивает гарантированное выздоровление и подготовку к операции по пересадке почки.

В каждом городе-административном центре имеются специальные отделения для проведения гемодиализа. Направление на госпитализацию выдается врачами медицинских центров с учетом наличия мест и загруженности в соответствии с государственной программой обязательного медицинского страхования.

Увеличение числа пациентов, нуждающихся в специализированном уходе, требует расширения возможностей и создания специализированных медицинских центров. Однако этот процесс замедлен из-за высоких затрат на оборудование, его обслуживание, фильтры и специальные жидкости.

Цели и возможности гемодиализа

Технические устройства, применяемые при гемодиализе, также известны как “искусственная почка”. Этот термин широко используется среди пациентов, потому что они фактически воспроизводят функции почек. Однако в данном контексте очищение крови происходит без участия почечных клубочков и канальцев.

Используя специальное устройство, предотвращается воздействие вредных веществ, особенно на мозговые клетки. Таким образом, из организма устраняются:

• токсичные вещества, такие как мышьяк, стронций и токсины грибов (например, бледной поганки);
• мочевина, которая образуется в результате разложения белков;
• креатинин, происходящий от реакций, происходящих при выработке энергии в мышечной ткани;
• электролиты, такие как натрий, калий, кальций, которые необходимы для поддержания определенного баланса для нормального функционирования организма;
• избытки лекарственных препаратов, таких как салицилаты, сульфаниламиды, барбитураты и снотворные средства, а также химические соединения из йодидов, бромидов и борной кислоты;
• спиртовые и спиртосодержащие жидкости для пищевых и технических целей, включая этиловый и метиловый спирты;
• избыточное количество воды.

При проведении почечного гемодиализа выполняются следующие задачи:

• Отработанные продукты всех видов обмена веществ обезвреживаются в процессе диализа. В крови пациента они присутствуют в избытке, в то время как в растворе для диализа их отсутствие. Диффузия, физический закон, контролирует переход веществ с высокой концентрацией через мембранные поры в жидкость с низкой концентрацией, что позволяет вымывать ненужные шлаки из крови.
• Для восстановления необходимого баланса электролитов необходимо поддерживать уровень одних электролитов и удалять другие. Этот процесс также осуществляется с помощью раствора диализата, который готовится с учетом концентрации электролитов в плазме здорового человека. Излишки электролитов удаляются через фильтр, в то время как достаточное количество натрия, хлора, калия, кальция и магния задерживается в крови.
• При хронической почечной недостаточности накапливаются остатки кислот, что приводит к закислению среды и существенно нарушает биохимические реакции в клетках. Раствор диализата содержит специальный буфер из бикарбоната натрия, который восстанавливает должный уровень кислотно-щелочного равновесия, поступая в плазму и затем в эритроциты.
• Противосвертывающее действие достигается добавлением гепарина в диализат, который воздействует на тромбоциты и препятствует образованию тромбов.
• Удаление лишней жидкости происходит путем создания меньшего давления в сосуде с раствором, что позволяет вывести избыточную воду при массивных отеках в легких, гидроперикарде и в мозговой ткани.

Так схематично выглядит суть работы аппаратов

Как проводится контроль за аппаратом и результатом процедуры?

Все компоненты аппарата для проведения гемодиализа, которые взаимодействуют с кровью, проходят процедуру стерилизации или заменяются на одноразовые. Также предусмотрена специальная система защиты от попадания воздушных эмболий. В трубке, через которую возвращается кровь пациенту, установлена специальная “ловушка” с отрицательным давлением, которая задерживает пену и свободные пузыри воздуха, предотвращая их попадание в кровь.

Результативность процедуры проверяется по сравнению первоначального и конечного уровня мочевины в крови: при трехкратном гемодиализе в неделю снижение должно составлять не менее 65%, при двухкратном — 90%. Контрольные лабораторные показатели служат объективной оценкой проведенного лечения.

Какие части нужны медицинскому оборудованию для полноценного гемодиализа?

Не уточняя конкретные детали и механизмы, которые обеспечивают работу “искусственной почки”, мы можем выделить ее функциональные технические блоки.

1. Технические средства для взаимодействия с кровью:

• аппараты, обеспечивающие циркуляцию крови и вводящие препарат Гепарин;
• устройство для удаления воздушных пробок;
• специальные сенсоры, измеряющие и отображающие артериальное и венозное давление.

2. Этап приготовления диализирующего раствора (диализата):

• аппарат для смешивания воды с обычным концентратом;
• контроль температуры раствора;
• датчик утечки крови в жидкости;
• индикатор проверки фильтрации;
• устройство для удаления воздуха.

3. Диализатор, оснащенный специальной мембраной из синтетического материала или целлюлозы.

Один из вариантов стандартных фильтров обеспечивает замену почечного механизма

Как работает аппарат для гемодиализа?

Процедура очищения заключается в том, что венозная кровь поступает в специальный аппарат, в котором находится фильтр с мелкими порами-отверстиями из полунепроницаемой мембраны. С другой стороны фильтра находится диализирующий раствор, который на молекулярном уровне удаляет из крови ненужные вещества и воду. Состав диализата подготавливается индивидуально для каждого пациента.

Какие аппараты для гемодиализа имеются в отделениях?

Современное оборудование для проведения гемодиализа имеет различную конструкцию. Основные типы оборудования и их характеристики представлены в таблице.

В настоящий момент, решение о приобретении оборудования зависит от возможностей медицинского учреждения и его финансирования, а не только от состояния пациента. Особенно востребованы продукты шведских компаний B/Braun и GAMBRA, которые заслуживают особого уважения.

Из-за разнообразия функциональных возможностей оборудования гемодиализ можно классифицировать следующим образом:

• Традиционный метод использует целлюлозную мембрану с площадью до 1,5 м2. Он пропускает только маленькие молекулы, что делает его недостаточно проницаемым для основных веществ. Скорость потока крови составляет 200–300 мл в минуту, что можно отнести к небольшой. Процедуру приходится проводить 4–5 часов.
• Высокоэффективный метод увеличивает площадь фильтра до 2,2 м2, а скорость потока до 350–500 мл в минуту. Здесь диализат движется в обратном направлении со скоростью 600–800 мл за минуту, что сокращает время необходимого очищения до 3–4 часов.
• Высокопоточный метод отличается тем, что использует высокопроницаемый материал в мембране, позволяя как мелким, так и крупным молекулам веществ проходить через нее, что особенно важно для избавления больного от определенных веществ.

Где проводят гемодиализ?

Когда медицинские специалисты рекомендуют гемодиализ для пациента, обсуждается возможность и необходимость частых госпитализаций или проведения процедуры амбулаторно. Учитывается уровень почечной недостаточности и общее состояние пациента.

Стационарный гемодиализ

Гемодиализ проводится в специализированных центрах или отделениях, где установлены аппараты «искусственной почки». Чаще всего их мощности достаточны для проведения экстренной процедуры гемодиализа при острой почечной недостаточности у пациентов, отравившихся. Пациенты доставляются «Скорой помощью» или переводятся из терапевтических отделений различных городских больниц.

Пациенты находятся в стационаре круглосуточно, где обеспечивается непрерывное медицинское наблюдение. В случае необходимости долечивания допускается дневное пребывание. Для оказания медицинской помощи используются различные медицинские аппараты.

• Машина для гемодиализа ВАХТЕR-1550,
• Аппарат для диализа FRЕZENIUS 4008S,
• Диализатор NIPRO SURDIAL.

Тем не менее, необходимость госпитализации при хронических заболеваниях становится вызовом для пациентов и их близких. Кроме того, использование данного метода лечения не исключает возможности заражения вирусным гепатитом у различных пациентов.

Отделения и кабинеты для гемодиализа работают по принципу операционного блока

Амбулаторный гемодиализ

В условиях амбулаторного обслуживания пациенты получают медицинскую помощь в соответствии с установленной очередностью. Среди них – люди, страдающие от различных форм хронической почечной недостаточности. У них консервативное лечение оказывается неэффективным, и необходимость в процедурах возникает согласно назначениям лечащего врача. Большинство пациентов посещают центр три раза в неделю для проведения гемодиализа, который длится четыре часа. В этом случае наилучшие результаты показывают аппараты:

• Enhanced Dialogue,
• Dialogue Extra,
• INNOVA.

Ответственность за осуществление лечения лежит на специально обученных врачах и медицинских сестрах. Так же, как и в стационаре, здесь проводятся контрольные анализы на мочевину, креатинин и уровень гемоглобина. Некоторые амбулаторные центры предоставляют услугу доставки пациентов домой с использованием собственного транспорта.

Необходимость дожидаться своей очереди всегда считается недостатком организации лечения, но не самого метода. Не исключается возможность заражения гепатитами.

Гемодиализ в домашних условиях

Существуют специальные портативные устройства, предназначенные для использования дома, такие как:

• The PHD System by Aksys Ltd.,
• Portable System One by Nxstage Medical.

Цена оборудования довольно высокая – от 15 до 20 тысяч долларов. В развитых странах оно пользуется популярностью среди пациентов, особенно тех, кто ожидает операцию по пересадке почки. Согласно статистике, около 60% больных в Великобритании проводят процедуру гемодиализа у себя дома.

Родственные лица пациента получают обучение в управлении устройством под руководством медицинского специалиста. Продолжительность процедуры составляет от двух до четырех часов ежедневно.

Есть ряд преимуществ у данного метода:

• не подвержено влиянию очереди;
• снижает риск заражения гепатитом;
• дает возможность пациенту вести активный образ жизни.

Детям устанавливают катетер в подключичную вену, через нее проводится забор и возврат крови

Кому проводят гемодиализ?

При направлении пациента на гемодиализ необходимо строго соблюдать показания. Для этого требуется провести полное обследование почек и изучить нарушения структуры и функциональных возможностей. Кроме того, необходимо удостовериться в неэффективности терапии и невозможности проведения хирургического лечения на данном этапе заболевания.

Обычные показатели опираются на данные лабораторных исследований, а также на функциональные характеристики. Сюда включаются:

• уменьшение количества мочи, выделяемой за сутки, до 500 мл и менее (олигоанурия);
• оценка остаточной функции почек на уровне 10–15% от нормальной, когда очищение крови составляет менее 200 мл в минуту;
• уровень мочевины в плазме крови выше 35 ммоль/л, креатинина выше 1 ммоль/л;
• присутствие гиперкалиемии выше 6 ммоль/л;
• содержание бикарбонатных солей менее 20 ммоль/л.

Пациент может проявлять клинические симптомы отека мозговой ткани, сдавления сердца жидкостью и отека легких, если попытки устранить их лекарственными препаратами оказываются неудачными.

Как проводится программный гемодиализ?

Программный гемодиализ представляет собой долгосрочную процедуру, которую планируют заранее, например, перед операцией трансплантации. В случае, если у пациента с хорошими венами обычные лечебные процедуры требуют только установки катетера с двумя ходами для очистки крови, то при длительных процедурах необходимо создание артериовенозной фистулы.

Вена становится более доступной для пункции и присоединения к аппарату

Во время операции на руке пациента происходит соединение артерии и вены. Поскольку давление в артерии выше, оно предотвращает обратное течение крови через венозный сосуд, что приводит к растяжению и расширению просвета. Для проведения процедуры в подготовленный сосуд устанавливают две иглы, обеспечивающие нормальное кровообращение.

Когда нельзя проводить гемодиализ?

Ограничения на проведение гемодиализа учитывают возможность распространения существующей инфекции, повреждения кровеносных клеток и активацию агрессивности злокачественных опухолей. Сюда относится разнообразная патология:

• При наличии инфекционных агентов в крови пациента с потоком возможно распространение заражения на клапаны сердца (септический эндокардит), развитие общего сепсиса.
• Инсульт всегда сопровождается отеком клеток мозга, при очистке он может незначительно усилиться, что вызывает ухудшение состояния пациента, провоцирует головные боли.
• Наличие сопутствующих психических расстройств (психоза, шизофрении, эпилепсии) усугубляется стрессовым фактором проведения процедуры, провоцируется неадекватное поведение. Гемодиализ невозможен при отсутствии должного понимания пациентом действий медицинских работников, снижении интеллекта.
• Активный туберкулезный процесс в легких или других органах при гемодиализе распространяется по всему организму. Кроме того, пациенты с туберкулезом не могут посещать отделения гемодиализа в целях предупреждения заражения других больных со сниженным иммунитетом.
• При имеющейся злокачественной опухоли, очищение приводит к росту процесса метастазирования клеток рака, разносит их по всем органам.
• После недавнего острого инфаркта миокарда существует опасность нарушения электролитного баланса, обеспечивающего работу сердца. Поэтому не исключена аритмия, фибрилляция и остановка сердца.
• Заболевания с сердечной недостаточностью сопровождаются застойными явлениями, риском образования тромбов. Усиленный поток крови повышает вероятность превращения тромба в эмболы, заноса в сосуды и сердце.
• При артериальной гипертензии со злокачественным течением, частыми кризами, высокими цифрами давления может быть спровоцирован спазм сосудов, инсульт, инфаркт миокарда.
• Болезни крови и органов кроветворения сопровождаются нарушением содержания и синтеза факторов свертывания, разрушением клеточных элементов. Этот процесс усиливается при прохождении через фильтр. Гепарин диализата оказывает влияние на свертываемость, способствует внутренним кровотечениям.
• Возрастные ограничения касаются людей 80 лет и старше, а при сахарном диабете — 70 лет. Нарушения сосудов и сердца не в состоянии выдержать необходимый поток крови. Падение иммунитета повышает риск заражения гепатитом.

Разные портативные устройства для замены гемодиализа отличаются небольшим весом, возможностью использовать самостоятельно

Недостатки гемодиализа

Несмотря на проведение процедур гемодиализа три раза в неделю, невозможно полностью восстановить функции почек. Повышение благополучия пациента является временным явлением.

• Восстановление нормального уровня воды, солей и электролитов может вызывать разнообразные изменения в функционировании других органов и систем организма.
• Эффективность процедуры во многом зависит от материала мембраны, состава диализата и точности оборудования.
• Самые качественные и безопасные аппараты имеют высокую стоимость и недоступны большинству пациентов.
• У некоторых пациентов возникают колебания артериального давления во время и после процедуры, что может значительно нагружать сердечную мышцу и способствовать образованию тромбов в сосудах.
• Гемодиализ не воздействует на коррекцию гормональных нарушений, вызванных нарушением синтеза эритропоэтина в почках, что может привести к прогрессированию анемии.
• Нарушение баланса кальция и фосфора может вызвать проблемы с функционированием паращитовидных желез и привести к болям в костях и развитию остеопороза.
• Пациент, находящийся на диализе, должен придерживаться строгой диеты, контролировать употребление жидкости и соли, а также принимать другие лекарственные препараты, поддерживающие работу органов и систем организма.

Ученые из различных стран активно занимаются проблемой внепочечного очищения крови. Были разработаны компактные модели аппаратов, которые удобно носить с собой. Также были предложены искусственные блоки для установки в организме пациента вместо недействующей почки. Для людей, страдающих хронической почечной недостаточностью, крайне важны доступные методы замещения.

Частые вопросы

Как работает гемодиализ?

Гемодиализ – это процесс очистки крови от шлаков и токсинов с помощью специального аппарата. Кровь пациента проходит через мембрану, которая удаляет из нее вредные вещества, а затем возвращается обратно в организм.

Какие показания для проведения гемодиализа?

Гемодиализ назначается пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек, такими как хроническая почечная недостаточность или острая почечная недостаточность. Также гемодиализ может быть необходим при отравлениях или передозировках определенными лекарственными препаратами.

Как часто нужно проводить гемодиализ?

Частота проведения гемодиализа зависит от состояния пациента и рекомендаций врача. Обычно гемодиализ проводится 2-3 раза в неделю, каждый сеанс длится около 3-4 часов. Однако, в некоторых случаях, может потребоваться более частое проведение процедуры.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Регулярно посещайте врача и проходите необходимые обследования, чтобы контролировать состояние почек и своего организма в целом. Раннее выявление проблем с почками позволит своевременно начать лечение и предотвратить развитие хронической почечной недостаточности.

СОВЕТ №2

Следите за своим рационом и питательным режимом. Употребляйте достаточное количество жидкости, но контролируйте потребление соли, белка и фосфора. Следование рекомендациям по питанию поможет снизить нагрузку на почки и поддерживать их работоспособность.

СОВЕТ №3

Избегайте употребления алкоголя и курения. Алкоголь и никотин негативно влияют на работу почек и могут усугубить уже имеющиеся проблемы. Отказ от вредных привычек поможет сохранить здоровье почек и предотвратить необходимость в гемодиализе.