Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия – это осложнение сахарного диабета, которое вызывает повреждение почечной ткани. Оно чаще встречается при диабете 1-го типа, особенно у подростков, у которых риск развития этого осложнения наиболее высок. Степень повреждения почечной ткани также зависит от продолжительности заболевания.

Развитие хронической почечной недостаточности кардинально меняет проявления и сахарного диабета. Обуславливает резкое ухудшение состояния больного, может быть непосредственной причиной смерти.

Регулярное наблюдение, своевременное лечение и контроль эффективности помогают замедлить прогрессирование данного процесса.

Механизмы возникновения и развития

Развитие нефропатии связано с повреждением мелких артерий в почках. В результате этого происходит утолщение мембраны сосудистых клубочков и разрастание эпителия, покрывающего внутреннюю поверхность сосудов (эндотелия). Также возникают микроаневризмы – локальные расширения капилляров. Межкапиллярные пространства заполняются гликопротеинами – молекулами белков и сахаров, и соединительная ткань начинает разрастаться. Все эти процессы приводят к развитию гломерулосклероза.

Альтернативные пути:

• расплывчатый,
• узловатый.

В большинстве случаев происходит развитие диффузной формы. Она характеризуется равномерным утолщением базальной мембраны. Эта патология продолжительно прогрессирует и редко приводит к развитию клинически проявленной почечной недостаточности. Однако отличительной особенностью этого процесса является его возникновение не только при сахарном диабете, но и при других заболеваниях, которые характеризуются поражением почечных сосудов (например, гипертоническая болезнь).

Форма сахарного диабета, называемая узелковой, встречается реже и чаще всего характерна для первого типа заболевания. Она возникает уже при небольшой продолжительности заболевания и быстро прогрессирует. При этой форме наблюдается ограниченное поражение капилляров в виде узелков, что приводит к уменьшению просвета сосуда и развитию структурной перестройки аневризм. В результате возникают необратимые нарушения кровотока.

Международная классификация болезней 10 пересмотра включает отдельные коды МКБ 10 для различных изменений, склероза почечной ткани внутри сосудов и для варианта с узелками, известного как синдром Киммельстила-Уилсона. Однако, в отечественной нефрологии этот синдром охватывает все поражения почек при сахарном диабете.

При сахарном диабете поражаются все структуры клубочков, что постепенно приводит к нарушению основной функции почек – фильтрации мочи

При диабетической нефропатии также происходит поражение средних артериальных сосудов, которые доставляют кровь в клубочки, а также развиваются склеротические процессы в пространствах между сосудами. Канальцы почек, так же как и клубочки, теряют свою жизнеспособность. В результате возникают проблемы с фильтрацией плазмы крови и ухудшается отток мочи внутри почки.

Этапы развития патологического процесса

Классификация нефропатии при сахарном диабете основана на постепенном развитии и ухудшении функций почек, клинических симптомах и изменениях лабораторных показателей.

Этапы развития диабетической нефропатии:

• Первая стадия, характеризующаяся гиперфункциональной гипертрофией;
• Вторая стадия, с начальными проявлениями структурной перестройки;
• Третья стадия, характеризующаяся начинающимися изменениями;
• Четвертая стадия, с выраженной нефропатией;
• Пятая стадия, известная как уремическая, терминальная стадия с необратимыми изменениями.

В начальной фазе происходит увеличение кровотока и фильтрации мочи в почечных единицах из-за увеличения размеров клубочков. В то же время, выделение белков низкой молекулярной массы (главным образом альбуминов) с мочой остается в пределах нормы за сутки (не превышает 30 мг).

На втором этапе происходит утолщение базальной мембраны и рост соединительной ткани в пространствах между сосудами различного диаметра. Выделение альбуминов с мочой может быть выше нормы при повышенных уровнях глюкозы в крови, неконтролируемом сахарном диабете и физической нагрузке.

На третьей стадии происходит постоянное увеличение ежедневного выделения альбуминов (до 300 мг).

В четвертой фазе заболевания впервые проявляются клинические признаки. Скорость фильтрации мочи в клубочках начинает уменьшаться, обнаруживается протеинурия, то есть выделение белка свыше 500 мг в течение 24 часов.

В пятой стадии, которая является последней, скорость клубочковой фильтрации резко снижается до менее 10 мл в 1 минуту. Также наблюдается распространенный диффузный или узелковый склероз.

Почечная недостаточность часто становиться непосредственной причиной смерти пациентов с сахарным диабетом

Особенности клинических проявлений

Первые три этапа развития нефропатии характеризуются только изменениями в структуре почек и не проявляются явными симптомами, то есть являются стадиями, которые не сопровождаются клиническими проявлениями. В первых двух стадиях не наблюдается никаких жалоб со стороны пациента. При третьей стадии, во время проведения обследования пациента, периодически выявляются повышения артериального давления.

На четвертой стадии проявляется развернутая симптоматика.

Самыми распространенными обнаруживаемыми являются:

• постоянное увеличение артериального давления;
• припухлости, которые появляются на лице, под глазами;
• усиление признаков отека в утреннее время.

При данном виде артериальной гипертензии пациенты редко могут прочувствовать повышение давления. Как правило, на фоне высоких цифр (до 180-200/110-120 мм рт.ст) не появляется головных болей, головокружения, общей слабости.

Для определения наличия артериальной гипертензии и уровней колебаний давления в течение суток, наиболее надежным методом является периодическое измерение или мониторирование давления.

В конечной стадии, когда почки находятся в состоянии уремии, происходят изменения не только в клинической картине поражения почек, но и в ходе развития сахарного диабета. Появление почечной недостаточности сопровождается резкой слабостью, нарушением аппетита, синдромом интоксикации, возможным появлением зуда кожи. Поражаются не только почки, но и органы дыхания и пищеварения.

Характеризуется устойчивым повышением артериального давления, значительными отеками и их постоянным присутствием. Потребность в инсулине уменьшается, а уровни сахара в крови и моче снижаются. Эти признаки не указывают на улучшение состояния пациента, а свидетельствуют о необратимых повреждениях почечной ткани и показывают пессимистический прогноз.

Если у пациента с сахарным диабетом начало повышаться артериальное даление – необходимо проверить функцию почек

Подходы к выявлению почечных осложнений

Для выявления поражения почек у пациентов с сахарным диабетом, врач-эндокринолог использует различные методы диагностики, включая клинические, лабораторные и инструментальные исследования. В процессе диагностики оценивается динамика жалоб пациента, выявляются новые симптомы заболевания и оценивается общее состояние больного. Для подтверждения диагноза также проводятся специальные аппаратные исследования. При необходимости врач может проконсультироваться с нефрологом.

Основные методы диагностики:

• Проведение общего анализа крови и мочи;
• Анализирование содержания сахара, продуктов обмена липидов (кетонов), белка и мочевого осадка в крови и моче;
• Использование ультразвукового исследования для изучения состояния почек;
• Выполнение биопсии почек.

Биопсия представляет собой дополнительную процедуру, которая позволяет получить информацию о внешнем виде поражения почек, степени разрастания соединительной ткани и изменениях в сосудистом русле.

Ультразвуковое исследование информативно на всех стадиях поражения почек при сахарном диабете, оно определяет степень повреждения и распространенность патологических изменений

С использованием лабораторных методов невозможно обнаружить почечную патологию на ранней стадии осложнения. Уровень альбуминов в моче остается в пределах нормы. Однако на второй стадии, при повышенной нагрузке на почечную ткань, такой как физические нагрузки, лихорадка или нарушения диеты с резким увеличением уровня сахара в крови, возможно обнаружение небольшого количества альбуминов. Наконец, на третьей стадии, наблюдается стойкая микроальбуминурия, которая составляет до 300 мг в сутки.

При осмотре пациента, страдающего от четвертой стадии нефропатии, в результате анализа мочи обнаруживается увеличенное содержание белка (до 300 мг в сутки) и временная микрогематурия (появление эритроцитов в моче). Постепенно развивается анемия (уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина), а также увеличивается СОЭ (скорость оседания эритроцитов) в результате общего анализа крови. Кроме того, периодически обнаруживается повышение уровня креатинина в крови (при биохимическом исследовании).

В пятой и последней стадии хронической почечной недостаточности наблюдается увеличение уровня креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации. Эти два показателя являются основными для определения степени тяжести заболевания. Наличие протеинурии указывает на наличие нефротического синдрома, при котором количество выделяемого белка превышает 3 грамма в сутки. В крови усиливается анемия, а уровень протеинов (общего белка и альбуминов) снижается.

Терапевтические подходы

Лечение диабетической нефропатии начинают с момента появления микроальбуминурии. Необходимо назначать лекарства, снижающие артериальное давление, независимо от его цифр. В этот период необходимо объяснить пациенту, для чего нужно такое лечение.

Воздействие лечения гипотензивными препаратами на начальные стадии нефропатии:

• тормозит прогрессирование патологического процесса;
• снижает распространение поражения почек;
• предотвращает, замедляет развитие почечной недостаточности.

Следовательно, задержка начала лечения гипертонии и протеинурии свыше 3 граммов в сутки может быть неправильной и иметь негативное влияние на прогноз заболевания.

Наиболее рациональным подходом является применение лекарств, которые обладают защитным действием на почечную ткань. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) наилучшим образом соответствуют этим требованиям. Они помогают снизить фильтрацию альбуминов в первичной моче и уменьшить давление в сосудах клубочков. Это в свою очередь приводит к нормализации нагрузки на почки и обеспечивает защитный (нефропротекторный) эффект. Среди наиболее часто используемых препаратов можно выделить каптоприл, эналаприл и периндоприл.

В случае, когда почечная недостаточность находится в терминальной стадии, применение данных препаратов не рекомендуется. Если уровень креатинина в крови превышает 300 мкмоль/л или содержание калия превышает 5,0-6,0 ммоль/л, что является типичным для почечной недостаточности, назначение этих лекарств может значительно ухудшить состояние пациента.

Кроме того, у врача есть возможность использовать блокаторы рецепторов ангиотензина II, такие как лозартан и кандесартан. Поскольку эти группы препаратов воздействуют на единую систему, выбор конкретного препарата остается на усмотрение врача, в зависимости от индивидуальных обстоятельств.

В случае, если желаемый результат не достигается, также используются следующие методы:

• препараты, которые противодействуют действию кальция (например, амлодипин, фелодипин);
• лекарства, которые оказывают воздействие на центральную нервную систему (например, моксонидин, клонидин);
• бета-адреноблокаторы, которые селективно блокируют рецепторы бета-адреналина (например, бисопролол, карведилол).

Во многих клинических рекомендациях говорится о том, что лекарства, которые блокируют бета-рецепторы, исключительно безопасны для пациентов, страдающих сахарным диабетом. Они заменили неселективные бета-блокаторы, такие как пропранолол, которые не рекомендованы для использования при сахарном диабете.

В случае возникновения почечной недостаточности и протеинурии, диета играет важную роль в лечении.

При диабетической нефропатии в рационе преобладают овощи и несладкие фрукты, частота приема пищи до 6 раз в день

Рекомендации по питанию для пациента:

• Ограничение количества белка до 1 г на каждый килограмм массы тела;
• Сокращение потребления соли до 3 г или половины чайной ложки;
• Регулярное разделенное питание с ограничением потребления высококалорийных продуктов;
• Ограничение потребления жидкости до 1 литра при наличии отеков.

Для обеспечения эффективности терапии необходимо следить за количеством потребляемой пищевой соли. Это важно не только для поддержания баланса жидкости в организме, но и для обеспечения эффективности антигипертензивных средств. Если потребление соли слишком высоко, то лекарства от гипертонии могут значительно снизить свою эффективность. Увеличение дозы в таком случае не приведет к желаемым результатам.

Для лечения отечного синдрома рекомендуется использовать дополнительные петлевые диуретики, такие как фуросемид, торасемид и индапамид.

Снижение скорости фильтрации в клубочках (менее 10 мл/мин) вызывает серьезное нарушение функции почек, поэтому врачи принимают решение о необходимости заместительной терапии. Плановые сеансы гемодиализа и перитонеального диализа с использованием специального оборудования помогают очищать кровь от продуктов обмена веществ и предотвращать интоксикацию. Однако, в случае терминальной почечной недостаточности, единственным решением может быть трансплантация почки.

С помощью гемодиализа проводят терапию при терминальных стадиях поражения почек при диабете, когда возможности других видов лечения исчерпаны

Опасности нефропатии и способы профилактики

Если говорить о сахарном диабете, то это заболевание с определенными клиническими симптомами. Однако, выявить степень поражения почек в патологическом процессе довольно сложно. В некоторых случаях (особенно при диабете второго типа) признаки поражения почечной ткани могут отсутствовать в течение длительного времени, даже до двух десятилетий. Только когда выделение белка становится значительным, появляются специфические отеки на стадии протеинурии, а также периодически повышается артериальное давление. Гипертензивный синдром, как правило, не вызывает никаких жалоб или изменений в состоянии пациента. Однако это представляет опасность, так как повышение артериального давления может привести к развитию сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда или нарушения мозгового кровообращения, вплоть до инсульта.

Опасность в том, что если пациент не ощущает или ощущает незначительное ухудшение состояния, то он не обращается за помощью к врачу. При сахарном диабете пациенты привыкают к плохому самочувствию, объясняя его колебаниями сахара в крови и продуктов обмена веществ (кетоновых тел, ацетона).

В начальных стадиях почечной недостаточности проявления ее неспецифические. Общая слабость, ощущение дискомфорта и неясной интоксикации также могут быть связаны с нарушениями обмена веществ при сахарном диабете. В период развернутой симптоматики возникают ярко выраженные признаки интоксикации азотистыми соединениями, развивается уремия. Однако, эта стадия необратима и очень сложно поддается даже незначительной медикаментозной коррекции.

Важно проводить регулярное и внимательное наблюдение за пациентом, а также плановые обследования, чтобы своевременно обнаружить возможные осложнения.

Предотвращает развитие и прогрессирование диабетической нефропатии:

• уровень глюкозы в крови не должен превышать 10 ммоль/л в любое время суток;
• отсутствие выделения глюкозы с мочой;
• поддержание артериального давления на уровне не выше 130/80 мм рт.ст.;
• нормализация показателей обмена жиров (уровень холестерина в крови и липиды разных типов).

Рекомендуемый уровень общего холестерина в крови составляет не более 5,2 ммоль/л, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний – не более 4,4 ммоль/л. Количество триглицеридов не должно превышать 1,7 ммоль/л.

Частые вопросы

Что такое диабетическая нефропатия?

Диабетическая нефропатия – это осложнение сахарного диабета, которое приводит к повреждению почек и прогрессированию хронической почечной недостаточности.

Какие симптомы сопровождают диабетическую нефропатию?

Симптомы диабетической нефропатии могут включать отеки, повышенное давление, белок в моче, учащенное мочеиспускание, утомляемость, анемию и снижение аппетита.

Как предотвратить развитие диабетической нефропатии?

Для предотвращения развития диабетической нефропатии необходимо хорошо контролировать уровень сахара в крови, следить за артериальным давлением, регулярно проходить медицинские обследования и при необходимости принимать лекарственные препараты, рекомендованные врачом.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Следите за уровнем сахара в крови. Регулярно измеряйте уровень глюкозы в крови и следите за его изменениями. Это поможет контролировать диабет и предотвратить развитие диабетической нефропатии.

СОВЕТ №2

Поддерживайте здоровый образ жизни. Соблюдайте правильное питание, употребляйте меньше соли и жиров, увеличьте потребление фруктов, овощей и злаковых. Также регулярно занимайтесь физической активностью, чтобы поддерживать нормальный вес и укреплять сердечно-сосудистую систему.

СОВЕТ №3

Контролируйте артериальное давление. Высокое артериальное давление является одним из факторов риска развития диабетической нефропатии. Регулярно измеряйте давление и принимайте меры для его снижения, если оно повышено.