Усовершенствованная медицинская технология
Способ хирургического лечения врожденных пороков развития грудного отдела позвоночника на фоне нарушения формирования позвонков у детей
АННОТАЦИЯ
Представленный метод хирургического лечения при коррекции врожденных пороков развития позвоночника на фоне боковых и заднебоковых полупозвонков у детей дошкольного и раннего школьного возраста выполняется только из дорсального доступа и основан на радикальном удалении дуги, ее основания и тела аномального позвонка со смежными к нему дисками. Коррекция деформации осуществляется из этого же доступа погружной многоопорной металлоконструкцией, после дополнительной мобилизацией заднего опорного комплекса, с постановкой опорных элементов по вогнутой и выпуклой сторонам относительно линии остистых отростков с последующей дистракцией и контракцией соответственно. Метод хирургического лечения обеспечивает возможность радикального исправления врожденной деформации грудного отдела позвоночника в ходе операции и сохранение достигнутой коррекции после нее на фоне сформированного костного блока, предотвращает развитие диспластического течения сколиотической деформации. Выполнение вмешательства только из одного доступа в два раза сокращает время операции и значительно уменьшает ее травматичность.
Усовершенствованная медицинская технология предназначена для травматологов-ортопедов и нейрохирургов.
Масштаб использования: специализированные ортопедо-травматологические и нейрохирургические отделения учреждений здравоохранения.
Усовершенствованная медицинская технология составлена сотрудником ФГУ “НИДОИ им. Г.И.Турнера Росмедтехнологий”, ГОУ ДПО “Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава” д.м.н., доцентом Виссарионовым С.В.
ВВЕДЕНИЕ
Врожденные аномалии развития грудного отдела позвоночника наиболее часто встречаются на фоне нарушения формирования тел позвонков. В общей структуре всех деформаций позвоночного столба у детей они составляют от 2% до 11%. Характер течения врожденной деформации зависит от локализации порока, первоначальной степени деформации и темпов ее прогрессирования.
Раннее выявление порока, его своевременное и адекватное хирургическое лечение позволяют исправить деформацию, сформировать в результате коррекции физиологические фронтальный и сагиттальный профили оперированного позвоночно-двигательного сегмента и обеспечить в дальнейшем нормальный рост позвоночника в целом. Исправление врожденной деформации позвоночника у детей младшего возраста является методом профилактики грубых и ригидных сколиозов у старших пациентов и неврологических осложнений.
Оптимальным методом хирургического лечения врожденных сколиозогенных аномалий на фоне нарушения формирования позвонков является переднезадняя реконструкция, коррекция имеющейся деформации и стабилизация зоны порока с применением металлоконструкции (360° fusion). В ходе оперативного вмешательства при врожденных деформациях позвоночника на фоне боковых и заднебоковых полупозвонков выполняется коррекция деформации позвоночника, достигаемая при помощи металлоконструкции, временная стабилизация позвоночно-двигательных сегментов в сочетании с костно-пластической фиксацией на период образования костного блока.
На протяжении многих лет методика эксцизий боковых и заднебоковых полупозвонков претерпевала ряд изменений: постепенно аллокость, используемая для костной пластики, заменялась аутокостью, переднебоковой спондилодез на протяжении 2-3 позвоночно-двигательных сегментов замещался корпородезом 1-2 сегментов, сокращалась протяженность заднего спондилодеза. Наиболее распространенная техника оперативного лечения этих аномалий развития позвоночника основана на выполнении одномоментного хирургического вмешательства из двух доступов – переднебокового и дорсального. При локализации такого варианта порока в грудном отделе эта операция является достаточно травматичной, длительной по времени выполнения и возможным осложнениям со стороны органов грудной клетки.
Имеющиеся недостатки послужили поводом для поиска и разработки новых вариантов коррекции деформации на фоне врожденных нарушений формирования позвонков.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
Показанием к оперативному лечению детей с врожденной деформацией позвоночника служили прогностически неблагоприятные признаки:
1. сколиотическая деформация позвоночника величиной более 20°,
2. наличие прогрессирующей патологической кифотической деформации при дуге 25-30° и более,
3. сколиотическая деформация 12-18° с одновременным существованием кифотического компонента (при заднебоковых полупозвонках),
4. рентгенологически доказанное нарушение проходимости позвоночного канала или его стеноз при угле деформации менее 30°,
5. наличие двух и более боковых и/или заднебоковых полупозвонков на вершине деформации,
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
Абсолютные:
- тяжелые сопутствующие врожденные или приобретенные заболевания, являющиеся противопоказанием для любых типов хирургических вмешательств, за исключением операций, проводимых по жизненным показаниям.
Относительные:
- сопутствующие аномалии развития костных опорных структур задней колонны позвоночника в зоне порока, не позволяющие установить опорные элементы.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
1. Имплантаты для стабилизации позвоночника с хирургическими инструментами для их установки производства фирмы Medtronic Sofamor Danek, Inc, США (регист. удостовер. МЗ РФ № 2003/694).
2. Фиксатор позвоночника внутренний транспедикулярный, производства НП ООО “Медбиотех”, Республика Беларусь (регистр. удостовер. ФС № 2005/1847)
ОПИСАНИЕ МЕТОДА (методика операции)
Операция выполняется в положении пациента на животе только из дорсального доступа:
Осуществляется продольный разрез кожи вдоль остистых отростков, проходящий через вершину деформации. Обнажаются задние опорные элементы аномального позвонка с прилегающими интактными костными структурами соседних позвонков, включая дуги, поперечные отростки, суставные поверхности и реберно-поперечные сочленения, с обеих сторон относительно линии остистых отростков. Скелетирование задней опорной колонны соседних позвонков выполняется на протяжении не менее 3 позвоночно-двигательных сегментов выше- и ниже полупозвонка (рис. 1).
Рис. 1 Вид задней опорной колонн в после скелетирования
Из выполненного доступа в зоне проекции основания дуги полупозвонка долотом формируется площадка и инъекционной иглой через основание дуги маркируется тело порочного позвонка. Правильность его маркировки контролируется рентгеновским снимком грудного отдела позвоночника в прямой проекции.
В грудном отделе полупозвонок обычно сочетается с дополнительным ребром. У аномального позвонка осуществляется резекция реберно-поперечного сочленения, включая и головку ребра. После этого выполняется удаление дуги полупозвонка до ее основания и поперечного отростка (рис. 2).
Рис. 2 Вид задней опорной колонны после удаления полудуги полупозвонка
После удаления этих костных структур обнажается задняя часть тела полупозвонка с прилегающими к нему дисками (рис. 3).
Рис. 3 Задняя часть тела полупозвонка после удаления полудуги и ее основания
Доступ к телу аномального позвонка облегчается благодаря тому, что он находился на выпуклой стороне деформации и располагается более латерально, в то время как спинной мозг смещен к вогнутой стороне. Смещая дуральный мешок медиально, защищая шпателями нижележащий корешок спинного мозга и прикрывая дополнительно нижележащие сосуды экстраплеврально выполняется экстирпация тела полупозвонка. Осуществляется рассечение смежных с полупозвонком дисков, что приводит к дополнительной его мобилизации и создает условия для радикального удаления тела порочного позвонка (рис. 4).
Рис. 4 Удаление тела полупозвонка
Остатки полупозвонка убираются костными ложками и конхотомами. Прилегающие диски удаляются вместе с замыкательными пластинками до получения кровоточащей кости на интактных телах позвонков, расположенных выше и ниже аномального.
После радикальной эксцизии тела аномального полупозвонка со смежными дисками и его задних костных структур из дорсального доступа дополнительно на стороне противоположной удаленному полупозвонку осуществляется частичная резекция на 1/3 своей ширины нижняя часть дуги вышележащего позвонка и верхняя часть дуги нижележащего позвонка от линии остистых отростков латерально до края дуги. В результате формируется дефект треугольной формы с основанием, обращенным к остистым отросткам.
Кроме этого, на стороне удаленного полупозвонка осуществляется остеотомия соседней к нему нормальной дуги (или двух соседних дуг) позвонка, которая отклонена от правильной оси позвоночника. Остеотомия выполняется строго вдоль линии остистого отростка на протяжении 2/3 высоты дуги нормального позвонка. Также осуществляется остеотомия вдоль линии остистого отростка вышележащей дуги на протяжении 2/3 высоты дуги, при отклонении верхней части позвоночника от правильной фронтальной его оси (рис. 5).
Рис. 5 Схема: отклонение верхней части позвоночника относительно аномального позвонка и правильной оси позвоночника. Участок позвоночника после частичной клиновидной резекции соседних дуг и продольной частичной резекции верхней части дуги вышележащего тела позвонка, постановки многоопорной конструкции (вид сзади)
При отклонении нижней части позвоночника от нормальной фронтальной оси остеотомия осуществляется вдоль остистого отростка нижележащей дуги на протяжении 2/3 своей высоты дуги. При отклонении и верхней и нижней частей позвоночника от нормальной фронтальной оси позвоночника выполняется остеотомия вдоль линии остистых отростков на протяжении 2/3 своей высоты дуг и выше- и нижележащих дуг нормальных позвонков (рис. 6).
Рис. 6 Схема: отклонение верхней и нижней частей позвоночника относительно аномального позвонка. Участок позвоночника после частичной клиновидной резекции соседних дуг и продольной частичной резекции верхней и нижней дуг тел позвонков, постановки многоопорной конструкции (вид сзади)
После выполнения частичной резекции 2-х соседних дуг на стороне, противоположной аномальному полупозвонку на 1/3 своей ширины, осуществленной латерально от линии остистых отростков до края дуги, и выполнения остеотомии на 2/3 своей высоты нормальной дуги или дуг на стороне аномального полупозвонка, проведенной вдоль линии остистого отростка, устанавливаются опорные элементы конструкции. Крючки устанавливаются за дугу тела нормального позвонка, непосредственно прилегающую к зоне удаления полудуги аномального полупозвонка и за дугу, расположенную на 1 сегмент выше подвергшейся остеотомии. За каждую дугу устанавливается по одному крючку. Опорные элементы со стороны аномального позвонка устанавливаются таким образом, чтобы после соединения их стержнем осуществлялась компрессия до полного смыкания промежутка, оставшегося после резекции полупозвонка. На стороне, противоположной порочному позвонку, опорные элементы (ламинарные крючки) устанавливаются за дуги соседних позвонков, соединяются стержнем и выполняется контракция. После выполнения контракции и дистракции вдоль стержней, осуществляется стабилизация конструкции внутренними фиксирующими гайками. Рана послойно ушивается наглухо.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ
Неврологические нарушения
Миело- и радикулопатии, возникающие при коррекции врожденной деформации и выявляемые после операции. Причинами неврологического дефицита являются:
1. механическая компрессия спинного мозга и его корешков
2. ишемические нарушения кровотока спинного мозга
При выявлении неврологических нарушений проводится МРТ или контрастная миелография. При обнаружении механической компрессии – по экстренным показаниям выполняется оперативное вмешательство, направленное на устранение причин компрессии. При отсутствии сдавления нервных структур назначаются сосудистые препараты и гормоны и нейротропная медикаментозная терапия.
Воспалительные осложнения
Гнойные осложнения – лечение инфицирования мягких тканей проводится по общим правилам адекватного дренирования и антибактериальной терапии. Неэффективность лечения является показанием к удалению металлоконструкции.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА
По данной методике оперировано 18 пациентов в возрасте от 1 года 4 месяцев до 9 лет. Период наблюдения за пациентами после оперативного вмешательства составил от 1 года до 5 лет. 11 больных девочек и 7 мальчиков. У шести пациентов был боковой полупозвонок и у остальных 12 – заднебоковой полупозвонок. Во всех наблюдениях аномальные полупозвонки локализовались в грудном отделе с уровня Th2 до Th9. В 11 наблюдениях полупозвонки имели правостороннее расположение и в 7 – левостороннее. Всем пациентам до и после операции проведено клиническое, биомеханическое и рентгенологическое обследование. У всех пациентов до операции клинически отмечалась деформация позвоночника в грудном отделе, что приводило к нарушению биомеханики позвоночника (смещение центра масс). У всех больных с боковыми полупозвонками кифотическая деформация отсутствовала, угол сколиоза до операции был от 24 до 52 градусов (среднее 36,5 градуса). После выполненного хирургического вмешательства клинически у 76% пациентов деформация была исправлена, у оставшихся 24% больных сохранялась незначительная асимметрия надплечий и треугольников талии. После оперативного лечения угол сколиотической деформации составил от 0 до 6 градусов. Степень коррекции составила от 86% до 100%. У 12 пациентов с заднебоковыми полупозвонками угол сколиоза до операции составлял от 22 до 46 (среднее 38,2 градуса) градусов, угол кифоза – от 12 до 26 (среднее 18,4 градуса) градусов. После операции угол сколиоза стал от 0 до 4 градусов (среднее 2,5 градуса), угол кифоза от 6 до 14 (среднее 8,2 градуса) градусов. Степень коррекции составила от 62% до 80%. Хорошие результаты оперативного лечения составили 83 %, удовлетворительные — 17 %.
Через 1,5 — 2 года после операции, когда был сформирован костный блок в зоне вмешательства, выполняется удаление металлоконструкции. Ни у одного из больных не отмечено явлений неврологического дефицита – ни сразу после операции, ни по мере дальнейшего роста ребенка. После удаления спинального имплантата потери коррекции не отмечено ни в одном наблюдении.
Данная методика хирургического лечения врожденных пороков развития грудного отдела позвоночника на фоне нарушения формирования позвонков позволяет, использую только дорсальный доступ, выполнить радикальную коррекцию имеющейся деформации, фиксировать минимальное количество позвоночно-двигательных сегментов, предотвратить присоединение и развитие диспластического течения сколиотической деформации и не препятствовать дальнейшему росту позвоночника в целом.
16 июня 2012