Усовершенствованная медицинская технология
Способ коррекции врожденной деформации нижнегрудного и поясничного отделов позвоночникана фоне нарушения формирования позвонков у детей 1 — 5 лет
АННОТАЦИЯ
Способ хирургической коррекции врожденной деформации позвоночника на фоне боковых и заднебоковых полупозвонков у детей 1-5 лет основан на радикальном удалении тела, дуги аномального позвонка и исправлении деформации спинальным имплантатом. Особенностью данного метода является дополнительная мобилизация задней опорной колонны путем выполнения клиновидной резекции соседних дуг позвонков на стороне, противоположной аномальному полупозвонку, и продольной остеотомии смежных интактных дуг позвонков на стороне порочного позвонка в зоне деформированного позвоночно-двигательного сегмента. Предложенное оперативное вмешательство обеспечивает возможность полноценной коррекции врожденной деформации позвоночника и сохранение достигнутого результата на фоне сформированного костного блока, фиксируя при этом минимальное количество позвоночно-двигательных сегментов.
Усовершенствованная медицинская технология предназначена для травматологов-ортопедов и нейрохирургов.
Масштаб использования: специализированные ортопедо-травматологические и нейрохирургические отделения учреждений здравоохранения.
Усовершенствованная медицинская технология составлена сотрудником ФГУ “НИДОИ им. Г.И.Турнера Росмедтехнологий”, ГОУ ДПО “Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава” к.м.н., доцентом Виссарионовым С.В.
Рецензенты: Руководитель клиники детской вертебрологии ФГУ “Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий” д.м.н. Михайловский М.В.; Ведущий научный сотрудник ФГУ “НИИТО им.Р.Р.Вредена Росмедтехнологий” д.м.н. Михайлов С.А.
ВВЕДЕНИЕ
Врожденные аномалии развития позвоночника в общей структуре всех деформаций позвоночника у детей составляют от 2% до 11%. Характер течения врожденной деформации зависит от локализации порока, первоначальной степени деформации и темпов ее прогрессирования. Наиболее тяжелые, “злокачественно” протекающие деформации формируются при локализации аномальных позвонков в зоне грудопоясничного перехода и в поясничном отделе позвоночника. Вопрос оперативного лечения врожденных аномалий развития позвоночника до настоящего времени остается дискутабельным. Консервативное лечение пороков развития позвонков с абсолютными признаками прогрессирования в гипсовых кроватках и корсетах как самостоятельный метод не эффективен и представляет только исторический интерес.
Раннее выявление порока, его своевременное и адекватное хирургическое лечение позволяют исправить деформацию, сформировать в результате коррекции физиологические фронтальный и сагиттальный профили оперированного отдела, восстановить нормальную анатомию позвоночного канала и обеспечить в дальнейшем нормальный рост позвоночника в целом. Полноценное и радикальное исправление врожденной деформации позвоночника у детей младшего возраста является методом профилактики грубых и ригидных сколиозов и неврологических осложнений у старших пациентов.
Оптимальный возраст для хирургического лечения врожденных аномалий развития на фоне нарушений формирования тел позвонков – первые 3-5 лет. В ходе оперативного вмешательства при врожденных деформациях позвоночника на фоне боковых и заднебоковых полупозвонков выполняется радикальное удаление тела и дуги аномального позвонка, коррекция врожденной деформации, достигаемая при помощи металлоконструкции, временная стабилизация позвоночно-двигательных сегментов в сочетании с костно-пластической фиксацией на период образования костного блока.
В имеющихся исследованиях, посвященных аномалиям развития позвонков, при исправлении врожденной деформации позвоночника, особенно более 30-35°, результат хирургической коррекции не превышал 50% от ее исходной величины. В дальнейшем при наличии остаточного искривления в зоне операции на фоне продолжающегося роста и развития позвоночника у таких пациентов, как правило, отмечалось диспластическое течение деформации. Все это послужило поводом для разработки новых вариантов коррекции деформации на фоне врожденных нарушений формирования позвонков.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
Показанием к оперативному лечению детей 1-5 лет с врожденной деформацией позвоночника на фоне нарушения формирования позвонков являются прогностически неблагоприятные признаки:
1. сколиотическая деформация позвоночника величиной более 20°,
2. наличие прогрессирующей патологической кифотической деформации при дуге 25-30° и более,
3. одновременное существование кифотического и сколиотического компонентов деформации при заднебоковом полупозвонке, если каждый из компонентов искривления превышает 20-25°,
4. рентгенологически доказанное нарушение проходимости позвоночного канала или его стеноз при угле деформации менее 30 градусов,
5. наличие двух и более боковых и/или заднебоковых полупозвонков на вершине деформации,
6. наличие неврологических нарушений
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
Абсолютные:
- тяжелые сопутствующие врожденные или приобретенные заболевания, являющиеся противопоказанием для любых типов хирургических вмешательств, за исключением операций, проводимых по жизненным показаниям.
Относительные:
- сопутствующие аномалии развития костных опорных структур задней колонны позвоночника, не позволяющие выполнить мобилизацию в зоне порока и установить опорные элементы.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
1. Имплантаты для стабилизации позвоночника с хирургическими инструментами для их установки производства фирмы Medtronic Sofamor Danek, Inc, США (регист. удостовер. МЗ РФ № 2003/694).
2. Фиксатор позвоночника внутренний транспедикулярный, производства НП ООО “Медбиотех”, Республика Беларусь (регистр. удостовер. ФС № 2005/1847)
ОПИСАНИЕ МЕТОДА (методика операции)
Предоперационная подготовка включает доскональное обследование больного. Выполняются клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ крови на генетические маркеры прогрессирования деформации, сыворотка крови на биотест, рентгенография позвоночника от C7 до S1 в двух проекциях в положении пациента лежа, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография деформированного отдела позвоночника, осмотр специалистов (невролог, педиатр, кардиолог, генетик, эндокринолог, гастроэнтеролог).
Хирургическое вмешательство осуществляется под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на боку и на животе.
Операция выполняется одномоментно и включает три этапа:
1 этап.
Удаление тела аномального позвонка из переднебокового доступа. В положении пациента на боку, противоположном стороне локализации аномального позвонка, осуществляли переднебоковой доступ к телу аномального позвонка. Выполнение доступа к полупозвонку зависит от его локализации. При расположении его в грудном отделе проводили переднебоковую торакотомию по межреберью, расположенному выше полупозвонка на 1-2 ребра. При локализации в поясничном отделе разрез начинали от наружного края подвздошнореберной мышцы спины вдоль хода 12 ребра в направлении к пупку, если тело аномального полупозвонка располагалось от уровня первого поясничного позвонка до третьего поясничного. Если локализация тела была от третьего поясничного до пятого поясничного позвонка, то разрез выполняли от наружного края подвздошнореберной мышцы спины к передней верхней ости подвздошной кости. Доступ осуществляли внеплеврально (не повреждая плевру) при локализации аномальных полупозвонков в грудном отделе и внебрюшинно (не повреждая брюшину) – при расположении в поясничном отделе. Перевязывали и пересекали сегментарные сосуды на уровне тела полупозвонка. Рассекали и отслаивали переднюю продольную связку, обнажая тело полупозвонка с выше- и нижележащими межпозвонковыми дисками. Выполняли удаление тела с прилегающими к нему дисками и основание дуги полупозвонка из переднебокового доступа, в результате чего осуществляли освобождение позвоночного канала. По завершении первого этапа формировался клиновидный дефект с основанием, обращенным к вершине деформации. Рану не зашивали.
2 этап.
Удаление полудуги полупозвонка, коррекция деформации металлоконструкцией, дополнительная мобилизация заднего опорного комплекса и задний локальный спондилодез. Больного поворачивали на живот. Выполняли разрез вдоль остистых отростков тел позвонков, центр которого проходил через вершину деформации. Скелетировали дуги тел позвонков только со стороны расположения аномального позвонка на протяжении не менее 3 позвонков кверху и книзу от центра (рис. 1).
Рис. 1 Вид деформированного отдела позвоночника до операции
А – спереди, Б — сзади
Удалили полудугу полупозвонка и ее основание (рис. 2).
Рис. 2 Вид деформированного отдела позвоночника после удаления тела полупозвонка и его полудуги
А – спереди, Б — сзади
После эксцизии дорсальной части аномального полупозвонка из этого же доступа дополнительно на стороне противоположной удаленному полупозвонку осуществляли частичную резекцию нижней части дуги вышележащего позвонка и верхней части дуги нижележащего позвонка от линии остистых отростков латерально до края дуги. Частичную резекцию выполняли на 1/3 своей ширины нижней части вышележащей нормальной дуги и частичную клиновидную резекцию на 1/3 своей ширины верхней части нижележащей нормальной дуги. В результате формировался дефект треугольной формы с основанием, обращенным к остистым отросткам.
Кроме этого, на стороне удаленного полупозвонка осуществляли остеотомию соседней к нему нормальной дуги (или двух соседних дуг) позвонка, которая отклонена от правильной вертикальной оси позвоночника. Остеотомию выполняли строго вдоль линии остистого отростка на протяжении 2/3 высоты дуги нормального позвонка. Осуществляли остеотомию вдоль линии остистого отростка вышележащей дуги на протяжении 2/3 высоты дуги, при отклонении верхней части позвоночника от правильной вертикальной его оси. При отклонении нижней части позвоночника от нормальной вертикальной оси остеотомию осуществляли вдоль остистого отростка нижележащей дуги на протяжении 2/3 своей высоты дуги. При отклонении и верхней и нижней частей позвоночника от нормальной вертикальной оси позвоночника, выполняли остеотомию вдоль линии остистых отростков на протяжении 2/3 своей высоты дуг и выше-, и нижележащих дуг нормальных позвонков.
После выполнения частичной резекции 2-х соседних дуг на стороне, противоположной аномальному полупозвонку, на 1/3 своей ширины, проведенной латерально от линии остистых отростков до края дуги, и осуществления остеотомии на 2/3 своей высоты нормальной дуги или дуг на стороне аномального полупозвонка, проведенной вдоль линии остистого отростка, устанавливали опорные элементы конструкции. Крючки устанавливали за дугу тела нормального позвонка, непосредственно прилегающую к зоне удаления полудуги аномального полупозвонка и за дугу, расположенную на 1 дугу (1 сегмент) выше подвергшейся остеотомии. За каждую дугу устанавливали по одному крючку. Опорные элементы, установленные только на стороне аномального позвонка, соединяли стержнем и осуществляли компрессию. После выполнения контракции и стабилизации конструкции внутренними фиксирующими гайками рану послойно ушивали.
Рис. 3 Отклонение верхней части позвоночника относительно аномального позвонка и правильной оси позвоночника. Участок позвоночника после частичной клиновидной резекции соседних дуг и продольной частичной резекции верхней части дуги вышележащего тела позвонка, постановки контрактора и компрессии (вид сзади)
Рис. 4 Отклонение верхней и нижней частей позвоночника относительно аномального позвонка. Участок позвоночника после частичной клиновидной резекции соседних дуг и продольной частичной резекции верхней и нижней дуг тел позвонков, постановки контрактора и компрессии (вид сзади)
3 этап.
Передний корпородез. Пациента снова поворачивали на бок противоположный стороне локализации аномального позвонка. Осуществляли передний корпородез аутокостью между телами выше- и нижележащих интактных позвонков, относительно удаленного аномального, после совершенной коррекции деформации. Ушивали переднюю продольную связку над костным трансплантатом. Послеоперационное ложе дренировали по Редону. Дренаж выводили через отдельный прокол на кожу. Рану послойно ушивали.
В послеоперационном периоде пациенты соблюдали строгий постельный режим в течение 1,5 – 2 недель. После этого их поднимали на ноги, изготавливали фиксирующий корсет ленинградского типа с глубокой посадкой на таз и выписывали на амбулаторное лечение. Через каждые 6 месяцев после выписки из стационара больным осуществляли контрольные рентгенограммы позвоночника в двух проекциях, по которым оценивали стояние и стабильность металлоконструкции, степень коррекции деформации и темпы формирования костного блока в зоне хирургического вмешательства.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Неврологические нарушения
Миело- и радикулопатии, возникающие при коррекции врожденной деформации и выявляемые после операции. Причинами неврологического дефицита является:
1. механическая компрессия спинного мозга и его корешков
2. ишемические нарушения кровотока спинного мозга
При выявлении неврологических нарушений проводится МРТ или контрастная миелография. При обнаружении механической компрессии – по экстренным показаниям выполняется оперативное вмешательство, направленное на устранение причин компрессии. При отсутствии сдавления нервных структур назначаются сосудистые препараты и гормоны и нейротропная медикаментозная терапия.
Воспалительные осложнения
Гнойные осложнения – лечение инфицирования мягких тканей проводится по общим правилам адекватного дренирования и антибактериальной терапии. Неэффективность лечения является показанием к удалению конструкции.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА
По данной методике оперировано 30 пациентов в возрасте от 1 года 2 месяцев до 5 лет, из которых 21 — девочка и 9 мальчиков. У 8 пациентов был боковой полупозвонок и у остальных 22 – заднебоковой полупозвонок. В 7 наблюдениях аномальные полупозвонки локализовались в поясничном отделе и в 23 — в нижнегрудном отделе. У 13 больных имелось отклонение верхней части позвоночника от нормальной фронтальной оси позвоночника относительно аномального полупозвонка, у 8 пациентов имелось отклонение нижней части позвоночника от нормальной фронтальной оси позвоночника относительно аномального полупозвонка. У оставшихся 9 – имелось отклонение и верхней и нижней частей позвоночника от нормальной фронтальной оси позвоночника относительно аномального полупозвонка. У больных с боковыми полупозвонками кифотическая деформация отсутствовала, угол сколиоза до операции был от 26 до 50 градусов.
Для оценки эффективности хирургического лечения больным проводилось клинико-неврологическое и лучевое обследование. Критериями оценки эффективности лечения были приняты:
1. болевой синдром
2. неврологические нарушения
3. величина сколиотической деформации
4. величина кифотической деформации.
После оперативного лечения жалоб на боли в спине не отмечалось ни у одного пациента на протяжении всего периода наблюдения. Неврологических нарушений, гнойных осложнений и дестабилизации металлоконструкции не было отмечено ни в одном наблюдении. После оперативного вмешательства угол сколиотической деформации составил от 0 до 6 градусов. Степень коррекции составила от 92% до 100%. У 22 пациентов с заднебоковыми полупозвонками угол сколиоза до операции составлял от 28 до 40 градусов, угол кифоза – от 18 до 34 градусов. После операции угол сколиоза стал от 0 до 4 градусов, угол кифоза от 0 до 10 градусов. Степень коррекции составила от 56% до 72%.
У 20 пациентов (группа сравнения) с локализацией боковых и заднебоковых полупозвонков на уровне L1 — L5 угол сколиотической деформации колебался в пределах 240 – 420, кифотической – 120 – 260. Оперативное лечение выполняли по традиционной методике с применением крюковых конструкций и без учета варианта отклонения краниальной и каудальной частей позвоночника у уровня аномального позвонка. Эта группа пациентов явилась контрольной. У всех больных этой группы радикальной коррекции врожденной деформации не отмечалось. После операции степень коррекции сколиотической деформации составила от 35% до 48%, кифотической – от 38% до 46%. Наличие такой остаточной деформации после вмешательства объяснялось ограниченным приложением корригирующих сил, в основном на заднюю опорную колонну, при использовании металлоконструкции с крючковыми опорными элементами, а так же отсутствием мобилизации костных структур заднего опорного комплекса. Кроме того, у 9 пациентов отмечались осложнения в виде вывихов крючков конструкции (4) и эпифизеолиза (5) по зоне межуточного хряща между основанием дуги и телом позвонка, что у 4 больных привело к повторным вмешательствам, направленным на перестановку конструкции и дополнительную повторную коррекцию. Причиной дестабилизации и эпифизеолиза являлось значительное напряжение металлоконструкции и нагрузка на костные опорные структуры позвонков в результате коррекции деформации. Отсутствие радикальной коррекции врожденного искривления у всех больных этой группы привело к формированию костного блока при сохранившейся остаточной сколиотической и/или кифотической деформации, что послужило основой для формирования и дальнейшего прогрессирования диспластического типа течения.
Период наблюдения за пациентами после хирургического вмешательства по усовершенствованным технологиям составил от 1 года до 7 лет. Через 1,5 — 2 года после операции, когда был сформирован костный блок в зоне вмешательства, осуществляли удаление металлоконструкции. После удаления спинального имплантата потери коррекции не отмечалось ни у одного пациента на протяжении всего периода наблюдения.
По результатам обследования больных по усовершенствованной медицинской технологии и совокупности критериев эффективности лечения были определены отличные и хорошие результаты.
1 отличные результаты – 24 человека (80%), 2 хорошие результаты – 6 человек (20 %).